障礙性貧血

標籤: 暫無標籤

64

更新時間: 2013-09-04

廣告

  主要為再生障礙性貧血(aplasticanemia)簡稱再障系多種病因引起的造血障礙,導致紅骨髓總容量減少,代以脂肪髓,造血衰竭,以全血細胞減少為主要表現的一組綜合征。據國內21省(市)自治區的調查,年發病率為0.74/10萬人口,明顯低於白血病的發病率;慢性再障發病率為0.60/10萬人口,急性再障為0.14/10萬人口;各年齡組均可發病,但以青壯年多見;男性發病率略高於女性。一般表現為貧血、出血、感染、發熱(高燒或低燒),並伴有走路乏力,頭暈等癥狀。

障礙性貧血 -治療

  包括病因治療、支持療法和促進骨髓造血功能恢復的各種措施。慢性型一般以雄激素為主,輔以其他綜合治療,經過長期不懈的努力,才能取得滿意療效,不少病例血紅蛋白恢復正常,但血小板長期處於較低水平,臨床無出血表現,可恢復輕工作。急性型預后差,上述治療常無效,診斷一旦確立宜及早選用骨髓移植或抗淋巴細胞球蛋白等治療。
  (一)支持療法凡有可能引起骨髓損害的物質均應設法去除,禁用一切對骨髓有抑制作用的藥物。積極做好個人衛生和護理工作。對粒細胞缺乏者宜保護性隔離,積極預防感染。輸血要掌握指征,準備做骨髓移植者,移植前輸血會直接影響其成功率,尤其不能輸家族成員的血。一般以輸入濃縮紅細胞為妥。嚴重出血者宜輸入濃縮血小板,採用單產或HLA相合的血小板輸注可提高療效。反覆輸血者宜應用去鐵胺排鐵治療。
  (二)雄激素為治療慢性再障首選藥物。常用雄激素有四類:①17α-烷基雄激素類:如司坦唑(康力龍,Stanozolone)、甲氧雄烯醇酮、羥甲烯龍(oxymetholonE)、氟甲睾酮(fluoxymetholonE)、大力補(Dianabol)等;②睾丸素酯類:如丙酸睾酮、庚酸睾酮、環戊丙酸睾酮、十一酸睾酮(安雄)和混合睾酮酯(丙酸睾酮、戊酸睾酮和十一烷酸睾酮)又稱"巧理寶";③非17α-烷基雄激素類:如苯丙酸諾龍和葵酸諾龍等;④中間活性代謝產物:如本膽脘醇酮和達那唑(Danazol)等。睾酮進入體內,在腎組織和巨噬細胞內,通過5α-降解酶的作用,形成活力更強的5α-雙氫睾酮,促使腎臟產生紅細胞生成素,巨噬細胞產生粒巨噬細胞集落刺激因子;在肝臟和腎髓質內存在5β-降解酶,使睾酮降解為5β-雙氫睾酮和本膽烷醇酮,后兩者對造血幹細胞具有直接刺激作用,促使其增殖和分化。因此雄激素必須在一定量殘存的造血幹細胞基礎上,才能發揮作用,急性、嚴重再障常無效。慢性再障有一定的療效,但用藥劑量要大,持續時間要長。丙酸睾丸酮50~100Mg/d肌肉注射,康力龍6~12mg/D口服,安雄120~160mg/d口服,巧理寶250mG每周二次肌肉注射,療程至少6個月以上。國內報告的有效率為34.9%~81%,緩解率19%~54%。紅系療效較好,一般治后一個月網織紅細胞開始上升,隨後血紅蛋白上升,2個月後白細胞開始上升,但血小板多難以恢復。部分患者對雄激素有依賴性,停葯后複發率達25%~50%。複發后再用藥,仍可有效。丙酸睾酮的男性化副作用較大,出現痤瘡、毛髮增多、聲音變粗、女性閉經、兒童骨成熟加速及骨骺早期融合,且有一定程度的水鈉瀦留。丙睾肌注多次后局部常發生硬塊,宜多處輪換注射。17α烷基類雄激素男性化副反應較丙睾為輕,但肝臟毒性反應顯著大於丙睾,多數病人服藥后出現谷丙轉氨酶升高,嚴重者發生肝內膽汁瘀積性黃疸,少數甚至出現肝血管肉瘤和肝癌,但停葯后可消散。
  (三)骨髓移植是治療幹細胞缺陷引起再障的最佳方法,且能達到根治的目的。一旦確診嚴重型或極嚴重型再障,年齡<20歲,有HLA配型相符供者,在有條件的醫院應首選異基因骨髓移植,移植后長期無病存活率可達60%~80%,但移植需儘早進行,因初診者常輸紅細胞和血小板,這樣易使受者對獻血員次要組織相容性抗原致敏,導致移植排斥發生率升高。對確診后未輸過血或輸血次數很少者,預處理方案可用環磷醯胺每天50mg/kG連續靜滴4天。國內已開始應用異基因骨髓移植治療嚴重再障,並已有獲得成功報道。凡移植成功者則可望治癒。胎肝細胞懸液輸注治療再障國內已廣泛開展,有認為可促進或輔助造血功能恢復,其確切的療效和機理尚有待於進一步研究。
  (四)免疫抑製劑適用於年齡大於40歲或無合適供髓者的嚴重型再障。最常用的是抗胸腺球蛋白(ATG)和抗淋巴細胞球蛋白(ALG)。其機理主要可能通過去除抑制性T淋巴細胞對骨髓造血的抑制,也有認為尚有免疫刺激作用,通過產生較多造血調節因子促進幹細胞增殖,此外可能對造血幹細胞本身還有直接刺激作用。劑量因來源不同而異,馬ALG10~15mg/(kg?d),兔ATG2.5~4.0mg/(kg?D),共5天,用生理鹽水稀釋后,先皮試,然後緩慢從大靜脈內滴注,如無反應,則全量在8~12小時內滴完;同時靜滴氫化考的松,1/2劑量在ALG/ATG滴注前,另1/2在滴注後用。患者最好給予保護性隔離。為預防血清病,宜在第5天後口服強的松1mg/(kg?d),第15天後減半,到第30天停用。不宜應用大劑量腎上腺皮質激素,以免引起股骨頭無菌性壞死。療效要1個月以後,有的要3個月以後才開始出現。嚴重型再障的有效率可達40%~70%,有效者50%可獲長期生存。不良反應有發熱、寒顫、皮疹等過敏反應,以及中性粒細胞和血小板減少引起感染和出血,滴注靜脈可發生靜脈炎,血清病在治療后7~10天出現。環孢菌素A(CSA)也是治療嚴重型再障的常用藥物,由於應用方便、安全,因此比ALG/ATG更常用,其機理可能選擇性作用於T淋巴細胞亞群,抑制T抑制細胞的激活和增殖,抑制產生IL-2和γ干擾素。劑量為10~12mg/(kg?d),多數病例需要長期維持治療,維持量2~5mg/(kg?d)。對嚴重再障有效率也可達50%~60%,出現療效時間也需要1~2月以上。不良反應有肝腎毒性作用、多毛、牙齦腫脹、肌肉震顫,為安全用藥宜採用血葯濃度監測,安全有效血濃度範圍為300~500ng/ml。現代免疫抑製劑治療嚴重型再障療效已可和骨髓移植相近,但前者不能根治,且有遠期併發症,如出現克隆性疾病,包括MDS、PNH和白血病等。
  (五)中醫藥治宜補腎為本,兼益氣活血。常用中藥為鹿角膠、仙茅、仙靈脾、黃芪、生熟地、首烏、當歸、蓯蓉、巴戟、補骨脂、菟絲子、枸杞子、阿膠等。國內治療慢性再障常用雄激素合併中醫補腎法治療。
  (六)造血細胞因子和聯合治療再障是造血幹細胞疾病引起的貧血,內源性血漿EPO水平均在500u/L以上,採用重組人EPO治療再障必需大劑量才可能有效,一般劑量是不會取得任何效果。重組人集落刺激因子包括G-CSF、GM-CSF或IL-3治療再障對提高中性粒細胞,減少感染可能有一定效果,但對改善貧血和血小板減少效果不佳,除非大劑量應用。但造血細胞因子價格昂貴,因此目前僅限於重型再障免疫抑製劑治療時的輔助用藥,如應用ALG/ATG治療重型再障,常因出現嚴重粒細胞缺乏而併發感染,導致早期死亡。若該時合併應用rHG-CSF可改善早期粒缺,降低病死率。聯合治療可提高對重型再障治療效果,包括ALG/ATG和CSA聯合治療,CSA和雄激素聯合治療等,歐洲血液和骨髓移植組採用ALG、CSA、甲基強的松龍和rhG-CSF聯合治療,對重型再障有效率已提高到82%。

障礙性貧血 -病因學

  再障的發病可能和下列因素有關:(一)藥物藥物是最常見的發病因素。藥物性再障有兩種類型:①和劑量有關,系藥物毒性作用,達到一定劑量就會引起骨髓抑制,一般是可逆的,如各種抗腫瘤葯。細胞周期特異性藥物如阿糖胞苷和甲氨蝶呤等主要作用於容易分裂的較成熟的多能幹細胞,因此發生全血細胞減少時,骨髓仍保留一定量的多能幹細胞,停葯后再障可以恢復;白消安和亞硝脲類不僅作用於進入增殖周期的幹細胞,並且也作用於非增殖周期的幹細胞,因此常導致長期骨髓抑制難以恢復。此外,苯妥英鈉、吩噻嗪、硫尿嘧啶及氯黴素等也可以引起與劑量有關的骨髓抑制。②和劑量關係不大,僅個別患者發生造血障礙,多系藥物的過敏反應,常導致持續性再障。這類藥物種類繁多,常見的有氯(合)黴素、有機砷、阿的平、三甲雙酮、保泰松、金製劑、氨基比林、吡羅昔康(炎痛喜康)、磺胺、甲碸黴素、卡比馬唑(甲亢平)、甲巰咪唑(他巴唑)、氯磺丙脲等。藥物性再障最常見是由氯黴素引起的。據國內調查,半年內有服用氯黴素者發生再障的危險性為對照組的33倍,並且有劑量-反應關係。氯黴素可發生上述二種類型的藥物性再障,氯(合)黴素的化學結構含有一個硝基苯環,其骨髓毒性作用與亞硝基-氯黴素有關,它可抑制骨髓細胞內線粒體DNA聚合酶,導致DNA及蛋白質合成減少,也可抑制血紅素的合成,幼紅細胞漿內可出現空泡及鐵粒幼細胞增多。這種抑制作用是可逆性的,一旦藥物停用,血象即恢復。氯黴素也可引起和劑量關係不大的過敏反應,引起骨髓抑制多發生於服用氯黴素后數周或數月,也可在治療過程中突然發生。其機理可能是通過自身免疫直接抑製造血幹細胞或直接損傷幹細胞的染色體所致。這類作用往往是不可逆的,即使藥物停用。凡幹細胞有遺傳性缺陷者,對氯黴素的敏感性增加。(二)化學毒物苯及其衍化物和再障關係已為許多實驗研究所肯定,苯進入人體易固定於富含脂肪的組織,慢性苯中毒時苯主要固定於骨髓,苯的骨髓毒性作用是其代謝產物所致,後者可作用於造血祖細胞,抑制其DNA和RNA的合成,並能損害染色體。改革開放以來,鄉鎮企業興起,由於不注意勞動保護,苯中毒致再障發病率有所上升。苯中毒再障可呈慢性型,也可呈急性嚴重型,以後者居多。(三)電離輻射X線、γ線或中子可穿過或進入細胞直接損害造血幹細胞和骨髓微環境。長期超允許量放射線照射(如放射源事故)可致再障。(四)病毒感染病毒性肝炎和再障的關係已較肯定,稱為病毒性肝炎相關性再障,是病毒性肝炎最嚴重的併發症之一,發生率不到1.0%,占再障患者的3.2%。引起再障的肝炎類型至今尚未肯定,約80%由非甲非乙型肝炎引起,可能為丙型肝炎,其餘由乙型肝炎引起。肝炎相關性再障臨床上有兩種類型:急性型居多數,起病急,肝炎和再障發病間期平均10周左右,肝炎已處於恢復期,但再障病情重,生存期短,發病年齡輕,大多系在非甲非乙型肝炎基礎上發病;慢性型屬少數,大多在慢性乙型肝炎基礎上發病,病情輕,肝炎和再障發病間期長,生存期也長。其發病機理仍不清楚。肝炎病毒對造血幹細胞有直接抑制作用,還可致染色體畸變,並可通過病毒介導的自身免疫異常。病毒感染尚可破壞骨髓微循環。(五)免疫因素再障可繼發於胸腺瘤、系統性紅斑狼瘡和類風濕性關節炎等,患者血清中可找到抑製造血幹細胞的抗體。部分原因不明的再障可能也存在免疫因素。(六)遺傳因素Fanconi貧血系常染色體隱性遺傳性疾病,有家族性。貧血多發現在5~10歲,多數病例伴有先天性畸形,特別是骨骼系統,如拇指短小或缺如、多指、橈骨縮短、體格矮小、小頭、眼裂小、斜視、耳聾、腎畸形及心血管畸形等,皮膚色素沉著也很常見。本病HBF常增高,染色體異常發生率高,DNA修復機制有缺陷,因此惡性腫瘤,特別是白血病的發生率顯著增高。10%患兒雙親有近親婚配史。(七)陣發性睡眠性血紅蛋白尿(PNH)PNH和再障關係相當密切,20%~30%FNH可伴有再障,15%再障可發生顯性PNH,兩者都是造血幹細胞的疾病。明確地從再障轉為PNH,而再障表現已不明顯;或明確地從PNH轉為再障,而PNH表現已不明顯;或PNH伴再障及再障伴PNH紅細胞,都可稱謂再障-PNH綜合征。(八)其他因素罕有病例報告,再障在妊娠期發病,分娩或人工流產後緩解,第二次妊娠時再發,但多數學者認為可能是巧合。此外,再障尚可繼發於慢性腎功能衰竭、嚴重的甲狀腺或前(腺)腦垂體功能減退症等。

障礙性貧血 -癥狀體征

  分先天性和獲得性兩大類,以獲得性居絕大多數。先天性再障甚罕見,其主要類型為Fanconi貧血。獲得性再障可分原發和繼發性兩型,前者系原因不明者,約佔獲得性再障的50%;又可按臨床表現、血象和骨髓象不同綜合分型,分為急性和慢性兩型;國外按嚴重度劃分出嚴重型再障,後者劃分標準須血象具備以下三項中之二項:①中性粒細胞絕對值<500/mm3,②血小板數<2萬/mm3,③網織紅細胞(紅細胞壓積糾正值)<1%;骨髓細胞增生程度低於正常的25%,如<50%,則造血細胞<30%。其中中性粒細胞絕對值<200/mm3者稱極重型再障。1987年第四屆全國再障學術會議上將急性再障稱重型再障I型,慢性再障後期發生急變者稱重型再障Ⅱ型。
  (一)急性型再障 起病急,進展迅速,常以出血和感染髮熱為首起及主要表現。病初貧血常不明顯,但隨著病程發展,呈進行性進展。幾乎均有出血傾向,60%以上有內臟出血,主要表現為消化道出血、血尿、眼底出血(常伴有視力障礙)和顱內出血。皮膚、粘膜出血廣泛而嚴重,且不易控制。病程中幾乎均有發熱,系感染所致,常在口咽部和肛門周圍發生壞死性潰瘍,從而導致敗血症。肺炎也很常見。感染和出血互為因果,使病情日益惡化,如僅採用一般性治療多數在一年內死亡。
  (二)慢性型再障 起病緩慢,以分血為首起和主要表現;出血多限於皮膚粘膜,且不嚴重;可併發感染,但常以呼吸道為主,容易控制。若治療得當,堅持不懈,不少患者可獲得長期緩解以至痊癒,但也有部分病人遷延多年不愈,甚至病程長達數十年,少數到後期出現急性再障的臨床表現,稱為慢性再障急變型。
  預防
  一、防止濫用對造血系統有損害的藥物,特別是氯黴素、保泰松等一類藥物,必須使用時,加強觀察血象,及時採取適當措施。
  二、長期接觸能引起本病的化學、物理因素的人員,應嚴格執行防護措施,嚴格遵守操作規程,防止有害的化學和放射性物質污染周圍環境。
  預防常識:
  再生障礙性貧血,可由於化學、物理或生物因素對骨髓毒性作用所引起。因此在有關的工農業生產中,要嚴格執行勞動防護措施,嚴格遵守操作規程,防止有害的化學和放射性物質污染周圍環境。本病患者機體抵抗力較低,因此要重視個人和環境的清潔衛生。一旦感染髮生,應及早到醫院診治。輸血對本病是一種支援手段,但不應濫用。為防止血色病,一般血紅蛋白在6g/L以上不宜輸血。目前對慢性再生障礙性貧血主要用雄性激素治療,中藥對部分病人有效,對急重症再障可行異體骨髓移植或用於抗淋巴細胞球蛋白。

障礙性貧血 -注意事項

 1、注意生活規律,保持心情舒暢,勞逸結合,加強鍛煉,養成良好的衛生習慣,早晚刷牙,少到或不到公共場所,以免感染疾病;禁劇烈運動,防止意外情況導致出血。
  2、對於急性型及重型者須絕對卧床休息;慢性再障患者如無自發性出血,血色素已升到能耐受一般活動者,可參加一定的體力活動而不必過分地限制,如可參加家庭輕體力勞動,同時可適當地參加一般的體育活動如散步、太極拳、保健按摩,以強壯身體,使造血功能恢復。{再生障礙性貧血的注意事項}
  3、按醫囑進食:忌辛辣刺激性食物(生蔥、生薑、生蒜、辣椒等)、海鮮羊肉狗肉等熱性食物,忌煙酒,忌生冷油膩;給予高蛋白、高維生素、易消化食物,如瘦肉、蛋類、乳類、雞肉、排骨湯、動物肝臟、新鮮蔬菜及水果,多食大棗、桂園、花生、核桃、藕等以生血止血;對於有出血傾向者給予無渣半流質飲食,少進食帶刺、骨的食物,以防因刺傷而引起出血和感染。{再生障礙性貧血的注意事項}
  4、注意患者的出血傾向,如皮膚粘膜出血、鼻衄、牙齦出血、眼底出血等,給予對症和止血處理;發生胃腸道大出血或存在顱內出血的危險時,應立即報告醫生,同時準備好各種搶救藥物及用物,協助搶救。
  5、保持病室清潔,每天空氣消毒,白細胞下降者應行保護性隔離以減少感染。
  6、注意口腔清潔及肛門衛生。堅持飯後、睡前漱口,防止口咽部潰瘍,常用漱口液有生理鹽水、復方硼酸溶液、1%雙氧水、碳酸氫鈉溶液等;堅持便後用1/5000高錳酸鉀溶液坐浴,防止肛門周圍發生壞死性潰瘍而導致敗血症。
  7、皮膚、粘膜廣泛出血者注意保持皮膚、粘膜的完整性以防止感染,高熱大汗者及時更衣,避免受涼感冒。

廣告

廣告