酒精性肝病

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更新時間: 2013-12-11

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酒精性肝病(Alcoholic Hepatitis)系指長期過量飲酒所致的一種肝臟疾病,包括脂肪肝、酒精性肝炎、肝纖維化、肝硬化和肝細胞癌等。其主要臨床特徵是噁心、嘔吐、黃疸、肝臟腫大和壓痛。可併發肝功能衰竭和上消化道出血等。嗜酒者中,約10%~20%可發展為酒精性肝病,乙醇進入肝細胞后,經肝乙醇脫氫酶、過氧化氫物分解酶和肝微粒體乙醇氧化酶氧化,形成乙醛,乙醛對肝細胞有明顯的毒副作用,使其代謝發生阻礙,導致肝細胞的變性和壞死。戒酒後大多數酒精性肝病可緩解。

酒精性肝病 -病因

酒精性肝炎的發病率及肝損害的嚴重程度與酗酒的時間長短和劑量都存在

酒精性肝病飲酒是酒精肝的主要原因
線性正相關。在歐美髮達國家發病率明顯高於中國,嚴重酒精性肝損害在女性中有增加的趨勢。酗酒者中約10%~20%有不同程度的酒精性肝病。90%以上乙醇在肝內進行氧化代謝生成乙醛和乙酸。乙醇在乙醇脫氫酶和微粒體酶氧化過程中,以及乙醛氧化為乙酸鹽或乙醯輔酶A時,均可致NAD+還原為NADH,致使細胞內環境處於還原狀態,從而干擾了糖、脂類和一些中間代謝環節。糖原異生減少、脂肪酸及甘油三酯合成增加、草醯乙酸還原生成蘋果酸使羧循環活性減弱等可出現低血糖、高甘油三酯血症、肝內脂肪堆積並干擾能量代謝。丙酮酸還原為乳酸,可促進高尿酸血症和酸中毒的發生。乙醇和乙醛對肝臟有直接毒害作用。長期酗酒可增加常用藥物、某些維生素、環境中肝毒性物質及致癌物的肝毒性作用。

 

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酒精性肝病 -發病機制


肝是酒精代謝、降解的主要場所。酒精是以乙醇對肝直接毒性作用為基礎。

酒精性肝病酒精性肝病的演變

1、NADH/NAD+比值增高 乙醇氧化脫氫過程留下過多的還原型輔酶Ⅰ(NADH),使得NADH/NAD+比值增高,進而引起脂肪酸的氧化能力降低和甘油三脂合成上升。

2、乙醛和自由基的損害作用乙醛是乙醇的中間代謝產物,具有強烈的脂質過氧化反應和毒性作用。自由基是酒精在肝細胞微粒體氧化系統的作用下產生的。二者均可損傷肝細胞的膜系統,影響肝細胞的功能。

3、刺激貯脂細胞產生膠原此為酒精性肝硬化的重要機制。

4、乙醇的肝損害作用 乙醇可直接損害肝細胞內微管、線粒體的功能和膜的流動性,影響蛋白質輸出和脂肪代謝等,為肝細胞脂肪變性和壞死的重要基礎。

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酒精性肝病 -酒精性肝病的分類

酒精性肝病有三種類型:

(1)酒精性脂肪肝一般沒有癥狀,有人可出現乏力、倦怠、食欲不振、腹脹、噁心、嘔吐等表現,還會有肥胖、肝臟腫大等體征。

(2)酒精性肝炎患者發病前往往短期內曾大量飲灑,臨床表現除了有酒精性脂肪肝的癥狀外,還有發熱、腹痛、腹瀉等,且有明顯的體重減輕。患者可出現貧血和中性粘細胞增多、轉氨酶升高、血清膽紅素增高等表現。

(3)灑精性肝硬化患者早期無癥狀,中後期可出現體重減輕、食欲不振、腹痛、乏力、發熱、尿色深、齒齦出血等癥狀。肝硬化失代償則可出現黃疸、腹水、浮腫、上消化道出血等癥狀,實驗室檢查可有貧血、白細胞和血小板下降、血清白蛋白降低、球蛋白增高表現。

酒精性肝病 -病理改變

慢性酒精中毒主要引起肝的三種損傷,即酒精性脂肪肝、酒精性肝炎和酒精性肝硬化。三者可單獨出現,也可同時並存或先後移行。一般認為脂肪肝在先,或經過酒精性肝炎再演變為肝硬化,或直接演變為肝硬化。酒精性肝炎(alcoholic hepatitis)時肝細胞內常出現Mallory小體。

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酒精性肝病酒精性肝病

酒精性肝炎的組織學特點為急性或慢性肝臟炎性病變,有肝細胞空泡樣變性、壞死、乙醇性透明小體(Mallory小體)、小葉內中性粒細胞和淋巴細胞浸潤、纖維組織增生和膽汁淤積。終末肝微靜脈周圍纖維化或硬化性玻璃樣壞死可發生在肝硬化之前導致門脈高壓。Mallory小全是酒精性膽炎的特異性病變,但也見於某些原發性膽汁性肝硬化、肝豆狀核變性、印度兒童性肝硬化、小腸旁路術后的肝硬化和肝細胞癌等。小體是由於胞漿內纖維蛋白沉積所致,表現為肝細胞附近出現形狀、大小不一的高密度嗜酸性物質,可含有少量的脂肪。Mallory小體直徑為2~3mμ,呈絲狀、不規則狀環繞或馬蹄形分佈於肝細胞核周圍。電鏡下小體由無數不規則中間纖維組成。

 





酒精性肝病 -臨床表現 


由於酒精性肝炎是組織病理學診斷,因此臨床表現輕重不一,可無癥狀、或黃疸,也可死於併發症。常由脂肪肝發展而來,也可與肝硬化重疊。

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癥狀

患者常於近期內有大量飲酒史,可有食慾減退、噁心、嘔吐、腹痛和體重減輕,並可有發熱。癥狀的輕重常與肝臟組織學改變的程度一致,但有些患者可無任何症有關方面。有文獻報道89例經肝組織活檢證實為酒精性肝炎的

酒精性肝病蜘蛛痣
患者,血清總膽紅素≤85.5μmol/L者,51%的患者無與肝臟相關的癥狀。

體征

本病以黃疸、肝臟腫大和壓痛力為其特點。80%~100%的患者有肝腫大。10%~70%表現為腹水、發熱、脾臟腫大、蜘蛛痣和神經精神癥狀。部分患者雙側腮腺呈中等度腫大。




酒精性肝病 -發病原因


影響酒精性肝損傷進展或加重的因素較多,目前國內外研究已經發現的危險因素主要包括:飲酒量、飲酒年限、酒精飲料品種、飲酒方式、性別、種族、肥胖、肝炎病毒感染、遺傳因素、營養狀況等。根據流行病學調查資料,酒精所造成的肝損傷是有閾值效應的,即達到一定飲酒量或飲酒年限,就會大大增加肝損害風險。然而,由於個體差異較大,也有研究顯示飲酒與肝損害的劑量效應關係並不十分明確。酒精飲料品種較多,不同的酒精飲料對肝臟所造成的損害也有差異。飲酒方式也是酒精性肝損傷的一個危險因素,空腹飲酒較伴有進餐的飲酒方式更易造成肝損傷。女性對酒精介導的肝毒性更敏感,與男性相比,更小劑量和更短的飲酒期限就可能出現更重的酒精性肝病。飲用同等量的酒精飲料,男女血液中酒精水平明顯有差異。
種族、遺傳以及個體差異也是酒精性肝病的重要危險因素。漢族人群的酒精性肝病易感基因乙醇脫氫酶(ADH)2、ADH3和乙醛脫氫酶(ALDH)2的等位基因頻率以及基因型分佈不同於西方國家,可能是中國嗜酒人群和酒精性肝病的發病率低於西方國家的原因之一。並不是所有的飲酒者都會出現酒精性肝病,只是發生在一小部分人群中,表明同一地區群體之間還存在著個體差異。酒精性肝病病死率的上升與營養不良的程度相關。維生素A的缺少或維生素E水平的下降,也可能加重肝臟損害。富含多不飽和脂肪酸的飲食可促使酒精性肝病的進展,而飽和脂肪酸對酒精性肝病起到保護作用。肥胖或體質量超重可增加酒精性肝病進展的風險。肝炎病毒感染與酒精對肝臟損害起協同作用,在肝炎病毒感染基礎上飲酒,或在酒精性肝病基礎上併發HBV或HCV感染,都可加速肝臟疾病的發生和發展。

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酒精性肝病 -併發症


1、肝功能衰竭  發病後病情急劇惡化,臨床表現與重症肝炎相似,常併發肝昏迷、上消化道出血、腎功能衰竭和繼發感染而死亡。

2、肝內膽汁瘀積 黃疸顏色較深,肝明顯腫大,腹痛發熱,膽紅素和血清磷酸酶明顯增高,穀草轉氨酶輕或中度增高。

3、酒精中毒高脂血症溶血綜合征  即黃疸、高血脂和溶血性貧血。為酒精性肝炎的一種亞型,停止飲酒後,癥狀可消失。

4、酒精性低血糖  大量酗酒後出現血糖過低,病人表現為心悸、出汗、神志喪失等,注射葡萄糖后可緩解。

酒精性肝病 -輔助檢查


血液學檢查

酒精性肝病血液化驗


可有貧血、白細胞增多,並可出現異形紅細胞,如靶形、刺形、口形和巨紅細胞,平均紅細胞體積(MCV)增加。

生化檢查

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血清膽紅素升高,門冬氨酸轉氨酶(AST)活性明顯升高,而丙氨酸轉氨酶(ALT)活性僅輕度上升或正常。因此AST:ALT之比值上升,若比值>2時,對酒精性肝病診斷的靈敏度為68%,特異度達91%,陽性預測值為82%。鹼性磷酸梅和r-谷氨醯轉肽酶(r-GT)活性增高。r-GT是一個敏感但不特異的指標。聯合檢測MCV、r-G和礆性磷酸酶是診斷酒精性肝病的理想實驗室指標。

肝臟B型超聲和CT檢查

有助於發現脂肪肝。確診有賴於肝穿活組織檢查,由於肝臟損害是瀰漫性的,故可行非定位穿刺活檢。

酒精性肝病 -診斷


根據患者有長期大量酗酒史;臨床有發熱、黃疸、肝腫大壓痛和白細胞增高;MCV、r-GT、鹼性磷酸酶增加,AST/ALT>2均有助於酒精性肝炎的診斷,但確診需行肝穿活組織病理檢查。診斷錯誤常由於根據傳統的化驗結果推測肝臟組織學改變而致,因為酒精性肝病患者酶等改變與組織病理學的相關性極差。有報道89例肝穿證實為酒精性肝炎患者,49%血清膽紅素正常,19%AST正常,37%鹼性磷酸酶無升高,59%具有正常水平的血清白蛋白。但是在30個月以後有38%發生肝硬化,病死率達22%。

酒精性肝病 -鑒別診斷


要明確是慢性酒精中毒還是酒精性肝病;酒精性肝病則屬於哪一個階段;並與其他肝病相鑒別。其中血酒精濃度測定和肝穿活檢是最重要的鑒別診斷手段。本病應與肝膿腫、膽系疾病、轉移性肝癌和敗血症等相鑒別。

酒精性肝病 -治療原則


酒精性肝炎患者應儘早戒酒。具有明顯癥狀和體征者應住院卧床休息,採取綜合治療措施。

1、營養療法

酒精性肝病酒精性肝病

本病患者應攝取高維生素、高蛋白和富含熱量及鎂和鋅的營養膳食。由於酒精性肝病患者肝糖原貯備降低,進食減少可導致蛋白質分解代謝增強。但病情嚴重者、食慾減退、甚至噁心嘔吐限制了熱量的攝入,因此,可通過腸道外途徑靜脈滴注含有支鏈氨基酸的復方氨基酸、糖和少量脂類的溶液。可以改善營養狀況、減輕負氮平衡。有報道可提升血漿白蛋白、降低血清膽紅素,降低病死率。

2、皮質類固醇

近年來根據免疫機制研究認為,皮質類固醇可通過調節細胞因子,特別是白細胞介素Ⅱ和腫瘤壞死因子的生成和釋放,改善酒精性肝炎的炎症反應。對重症患者有肯定療效,對併發有肝性腦病患者可顯著降低病死率,但對輕症患者效果不明顯。以膽汁淤積為主的酒精性肝炎的女性患者,每日40mg強的松應用一個月後則有益處。但由於皮質類固醇可誘發上消化道出血和感染,因此,有敗血症、糖尿病和活動性上消化道出血者應慎用。

3、丙基硫氧嘧啶(PTU)

有研究報道乙醇代謝期間肝臟氧耗量增加。甲狀腺切除和丙基硫氧嘧啶可以減輕缺氧對中央靜脈周圍的損傷。酒精性肝炎應用PTU可提高近期及遠期生存率,但也有研究表明PTU並不能降低病死率,並且可致甲狀腺機能減退症。因此,此療法在廣泛應用前尚需進一步研究加以證實。

酒精性肝病 -預后


酒精性脂肪肝在戒酒3~6周后可完全恢復。酒精性肝炎的預后較差,尤其是重症患者死亡率很高,存活者可發展為酒精性肝硬化。如堅持戒酒,酒精性肝硬化的預后優於其他原因的肝硬化。

酒精性肝病 -預防
酒精性肝病酒精性肝病

1、戒酒

飲酒可導致多種疾病的發生,而尤其以傷害肝臟為甚,是酒精性肝病的根本原因,故而在疾病的治療過程中及疾病康復后,必須絕對禁止飲酒。在臨床上,因不能戒酒使疾病複發以及病情惡化的情況,也不少見,應引以為戒。若能徹底戒酒,消除病因,則可提高治療效果,促進疾病康復,防止疾病的複發、惡化或它變。

2、飲食

肝病患者的飲食,應多食素食、宜清淡,忌油膩,富營養,易消化為原則,少食多餐,禁忌生冷、甜膩、辛熱及生痰助濕之品。食鹽有凝滯助水之弊,因而對酒膨者,應給與低鹽、少鹽飲食。有出血傾向者,更應忌酒、煙及辛熱炙搏之品;濕濁之徵明顯者,肥甘油膩尤當所忌;若出現精神障礙,神識不清者,應嚴格控制肉食,供應新鮮流質食物。

3、情志

肝膽之病,易於郁滯,應以疏泄條暢為佳。若情戀不暢,精神抑鬱,則使氣機逆亂,陰陽失調.誘發或加重疾病癥狀。應幫助病人克服和消除惱怒,憂鬱、疑慮、悲傷、恐懼等不良情緒,樹立與疾病治療的信心,促進疾病的康復。

4、休息

酒精性肝病的患者要注意休息,做到起居有節,勞逸適量。根據病情的不同階段掌握動靜結合的關係,急性期應採取「以靜為主,靜中有動」的原則,以休息為主,限制過多的活動。穩定期應採取「動靜結合,動靜適度」的原則,做到生活自理,適當休息。恢復期應採用「以動為主,動中有靜」的原則,活動量循序漸進,以無疲乏感為度,避免勞累過度,耗傷氣血。

5、鍛煉

平時鍛煉身體,能夠增強體質,減少或防止疾病的發生。在疾病過程中,應根據病情的緩急輕重以及體質強弱不同,選擇適當的鍛煉方法。

酒精性肝病 -飲食

  1、很多食品有預防脂肪肝的功效,不妨多食,如黃瓜、蘿蔔、胡蘿蔔、冬瓜、大蒜、苦瓜、番茄等含豐富的維生素、纖維素;黃豆、綠豆、黑豆及其製品是優質蛋白質的來源;海帶、紫菜、魚類等水產品可促進肝內沉積脂肪的消退。

  2、酒精肝患者應該多吃蔬菜和水果,並適當的吃些肉類,補充營養。留意平時應控制高脂肪、高糖飲食,戒酒或少飲酒,少吃油炸食品、動物內臟、蛋黃等。在採取公道飲食的同時,應控制體重,增加體力活動。戒酒是防治酒精肝的最有效措施。

  3、酒精肝患者在飲食方面,應戒酒,然後多吃新鮮的水果和蔬菜,保護好肝臟,注重飲食防治基本原則是結構公道,均衡飲食。堅持以植物性食品為主、動物性食品為輔的方案,符合低熱量(不超過標準體重的熱量要求)、低脂肪(儘可能避免煎炸食品)、高蛋白(儘可能選用大豆、魚蝦等優質蛋白)、高纖維素(粗糧或富含纖維素的蔬菜)、多維生素、少鹽的原則。同時留意飲食規律,避免暴飲暴食。

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