諾如病毒

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更新時間: 2019-03-12

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諾如病毒,又稱諾瓦克病毒(Norwalk Viruses,NV)是人類杯狀病毒科(Human Calicivirus,HuCV)中諾如病毒(Norovirus,NV)屬的原型代表株。它是一組形態相似、抗原性略有不同的病毒顆粒。諾如病毒最早是從1968年在美國諾瓦克市暴發的一次急性腹瀉患者糞便中分離的病原。2002年8月第八屆國際病毒命名委員會批准名稱為諾如病毒,美國每年在所有的非細菌性腹瀉暴發中,60-90%是由諾如病毒引起。荷蘭、英國、日本、澳大利亞等發達國家也都有類似結果。在中國5歲以下腹瀉兒童中,諾如病毒檢出率為15%左右,血清抗體水平調查表明中國人群中諾如病毒的感染亦十分普遍。「諾如病毒」感染性腹瀉屬於自限性疾病,沒有疫苗和特效藥物,公眾搞好個人衛生、食品衛生和飲水衛生是預防本病的關鍵,要養成勤洗手、不喝生水、生熟食物分開,避免交叉污染等健康生活習慣。2019年2月10日,黑龍江亞布力一度假村多名遊客確認為諾如病毒感染,共8名遊客就診。

中文學名:諾如病毒別名:諾沃克病毒,諾羅病毒
外文名:Norovirus界:病毒界
門:病毒門科:杯狀病毒科
種:諾如病毒分布區域:中國 德國 日本 美國
體征:諾如病毒屬的原型代表株
概述:一組杯狀病毒屬病毒實驗診斷:標本採集 實驗室檢查
檢測方法:Real-time RT-PCR、ELISA

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1 命名和發現 /諾如病毒 編輯

1968年,科學家在美國諾瓦克市暴發的一次急性腹瀉的患者糞便中分離出一種病毒病原。此後,世界各地陸續自胃腸炎患者糞便中分離出多種形態與之相似但抗原性略異的病毒樣顆粒,均以發現地點命名,如:Hawaii Virus(HV)、Snow Mountain Virus(SMV)、Mexico Virus(MxV)和Southampton Virus(SOV)等,先被稱為小圓結構病毒(Small Round Structural Virus,SRSV),后稱為諾瓦克樣病毒(Norwalk-likevirus,NLV)。而在1995 年,中國報道了首例諾如病毒感染,之後全國各地先後發生多起諾如病毒感染性腹瀉暴發疫情。2002年8月第八屆國際病毒命名委員會批准該病毒名稱為諾如病毒(Norovirus,NV)。

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諾如病毒分5 個基因組( GⅠ ~ GⅤ) ,其中只有GⅠ、GⅡ和GⅣ可以感染人,而GⅢ、GⅤ分別感染牛和鼠。我國目前最常見的諾如病毒為GⅡ、GⅠ型。GⅡ型含有至少21 個基因亞型,毒株變異較快,其中GⅡ. 4 基因亞型近10 年已引起3次全球性流行,分別由2006 年G Ⅱ . 4 -2006Minerva 變異株、2009 年GⅡ. 4 - 2009 NewOrleans 變異株和GⅡ. 4 - 2012 Sydney 變異株所致,成為全球重要的公共衛生問題之一。

2 病毒特點 /諾如病毒 編輯

顯微鏡下的諾如病毒

諾瓦克病毒(Norwalk Viruses,NV)是人類杯狀病毒科(Human Calicivirus,HuCV)中諾如病毒(Norovirus,NV)屬的原型代表株。NV是一組形態相似、抗原性略有不同的病毒顆粒。諾瓦克病毒最早是從1968年在美國諾瓦克市暴發的一次急性腹瀉的患者糞便中分離的病原。此後,世界各地陸續自胃腸炎患者糞便中分離出多種形態與之相似但抗原性略異的病毒樣顆粒,均以發現地點命名,如:Hawaii Virus(HV)、Snow Mountain Virus(SMV)、Mexico Virus(MxV)Southampton Virus(SOV)等,先是稱為小圓結構病毒(Small Round Structural Virus,SRSV),后稱為諾瓦克樣病毒(Norwalk-like virus,NLV)直至2002年8月第八屆國際病毒命名委員會批准名稱為諾如病毒(Norovirus,NV)。諾如病毒與在日本發現的札幌樣病毒(Sapporo-like Virus,SLV),現在的正式名稱為札如病毒(Sapovirus,SV),合稱為人類杯狀病毒。

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NV有許多共同特徵:直徑約為26~35nm,無包膜,表面粗糙,球形,呈二十面體對稱;從急性胃腸炎病人的糞便中分離,不能在細胞或組織中培養,也沒有合適的動物模型;基因組為單股正鏈RNA;在氯化銫密度梯度中的浮力密度為1.36~1.41g/cm3;電鏡下缺乏顯著的形態學特徵,負染色電鏡照片顯示,NV是具有典型的羽狀外緣,表面有凹痕的小圓狀結構病毒。

3 病原學 /諾如病毒 編輯

1968年,美國諾瓦克鎮一所小學發生急性胃腸炎暴發。1972年, Kapikian等科學家在此次暴發疫情的患者糞便中發現一種直徑約27nm 的病毒顆粒, 將之命名為諾瓦克病毒(Norwalk virus)。此後, 世界各地陸續從急性胃腸炎患者糞便中分離出多種形態與之相似但抗原性略異的病毒顆粒,統稱為諾瓦克樣病毒(Norwalk-like viruses , NLVs)。由於此病毒呈圓形,無包膜,表面光滑,也稱作小圓狀結構病毒(small round structured viruses,SRSVs)。

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1992年,諾瓦克病毒的全基因組序列被解析。此後根據基因組結構和系統發生特徵,諾瓦克病毒歸屬於杯狀病毒科(Caliciviridae family)。2002年8月,第八屆國際病毒命名委員會統一將諾瓦克樣病毒改稱為諾如病毒,並成為杯狀病毒科的一個獨立屬——諾如病毒屬 (Norovirus) 。

(一)病毒結構

諾如病毒為無包膜單股正鏈RNA病毒,病毒粒子直徑約27-40nm,基因組全長約7.5-7.7kb,分為三個開放閱讀框(Open Reading Frames, ORFs),兩端是5'和3'非翻譯區(Untranslated region, UTR),3'末端有多聚腺苷酸尾(PolyA)。ORF1編碼一個聚蛋白,翻譯后被裂解為與複製相關的7個非結構蛋白(Non-structural polyprotein),其中包括RNA依賴的RNA聚合酶(RNA dependent RNA polymerase, RdRp)。ORF2和ORF3 分別編碼主要結構蛋白(VP1)和次要結構蛋白(VP2)。病毒衣殼由180個VP1和幾個VP2分子構成,180 個衣殼蛋白首先構成90 個二聚體,然後形成二十面體對稱的病毒粒子。根據蛋白在衣殼中的位置,每個衣殼蛋白可分為兩個主要區域,分別為殼區(Shell domain,S 區)和突出區(Protruding domain,P區),二者之間是由8 個氨基酸組成的鉸鏈區(Hinge)連接。S 區由衣殼蛋白的前225 個氨基酸組成,形成病毒內殼,圍繞病毒RNA。P 區由剩餘的氨基酸組成,進一步分為兩個亞區P1 區和P2 區。P 區通過二聚體相互作用增加衣殼穩定性並形成電鏡下可見的病毒粒子突出端。P2 區高度變異,包含潛在的抗原中和位點和受體組織血型抗原(histoblood group antigens,HBGAs)識別位點。VP2位於病毒粒子內部,被認為參與衣殼聚集。

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(二)基因分型

諾如病毒目前還不能體外培養,無法進行血清型分型鑒定。根據基因特徵,諾如病毒被分為6個基因群(Genogroup,GI-GVI),GI和GII是引起人類急性胃腸炎的兩個主要基因群,GIV也可感染人,但很少被檢出。GIII、GV和GVI分別感染牛、鼠和狗。根據衣殼蛋白區系統進化分析,GI和GII進一步分為9個和22個基因型,除GII.11、GII.18和GII.19基因型外,其他可感染人。GIV分為兩個基因型,GIV.1感染人,GIV.2感染貓和狗。

(三)病毒變異

諾如病毒變異速度快,每隔2-3年即可出現引起全球流行的新變異株。1995年至今,已有6個GII.4基因型變異株與全球急性胃腸炎流行相關,包括95/96 US株(1996年)、Farmington Hills株(2002年)、Hunter株(2004年)、Den Haag株(2006年)、New Orleans株(2009年)以及Sydney 2012株(2012年)。我國自2014年冬季以來,GII.17變異株所致的暴發疫情大幅增加。

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(四)理化特性

諾如病毒在氯化銫(CsCl)密度梯度中的浮力密度為1.36-1.41g/cm3,在0℃-60℃的溫度範圍內可存活,且能耐受pH2.7的環境室溫下3小時、20%乙醚4℃18小時、普通飲用水中3.75-6.25mg/L的氯離子濃度(遊離氯0.5-1.0mg/L)。但使用10 mg/L的高濃度氯離子(處理污水採用的氯離子濃度)可滅活諾如病毒,酒精和免沖洗洗手液沒有滅活效果。

(五)免疫保護與宿主易感性

一項志願者人體試驗研究表明,諾如病毒的免疫保護力可持續6-24個月,即使先前感染過諾如病毒,同一個體仍可重複感染同一毒株或不同毒株的諾如病毒。

部分人群即使暴露於大劑量諾如病毒仍不會感染,這可能與先天宿主因素和後天獲得性免疫有關。組織血型抗原(HBGAs)包括H型、ABO血型和Lewis抗原被認為是諾如病毒的可能受體。1,2-岩藻糖轉移酶基因突變導致組織血型抗原缺乏表達者(非分泌型),可能不容易感染諾如病毒。

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(六)病毒核酸排出規律

諾如病毒主要通過病人的糞便排出,也可通過嘔吐物排出。病人在潛伏期即可排出諾如病毒,排毒高峰在發病後2-5天,持續約2-3周,最長排毒期有報道超過56天,在免疫抑制病人中更長。諾如病毒感染劑量為18-2800個病毒粒子。

4 傳播途徑 /諾如病毒 編輯

諾如病毒感染性強,以腸道傳播為主,可通過污染的水源、食物、物品、空氣等傳播,常在社區、學校、餐館、醫院、託兒所、孤老院及軍隊等處引起集體暴發。疾控專家稱,病程為自限性,一般2~3天即可恢復。

諾如病毒的各種傳播途徑,如牲畜等

感染者糞便和嘔吐物中可以發現諾如病毒,可以通過幾種方式感染諾如病毒:

1、食用諾如病毒污染的食物或飲用諾如病毒污染的飲料; 因為病毒很小,而且攝入不到100個病毒就能使人發病。接觸諾如病毒污染的物體或表面,然後手接觸到口。

2、直接接觸感染者,如照顧病人、與病人共餐或使用相同的餐具也可引起傳播。直接接觸到感染者(如照顧病人,與病人同餐或使用相同的餐具)。

3、食物可以被污染的手、嘔吐物或糞便污染的物體表面直接污染,或者通過附近嘔吐物細小飛沫污染。儘管病毒在人體外很難繁殖,但是一旦存在食品或水中,就能引起疾病。

4、有些食品在送至飯店或商店前可能被污染。一些暴發是由於食用從污染的水中捕獲的牡蠣。其它產品如色拉和冰凍水果也可能在來源地被污染。

5 臨床特徵 /諾如病毒 編輯

諾如病毒

(一)潛伏期

諾如病毒的潛伏期相對較短,通常12-48小時。瑞典曾對一起食源性傳播引起的涉及30家托幼機構和學齡兒童託管機構的暴發數據進行分析,潛伏期中位數為34小時(範圍:2-61小時)。一篇系統綜述總結了GI和GII基因群諾如病毒的潛伏期,其中位數分別為1.1天 (95% CI:1.1-1.2天)和1.2天(95%CI:1.1-1.2 天),不同基因群的潛伏期沒有顯著差異。

(二)輕症病例臨床表現

諾如病毒感染髮病以輕症為主,最常見癥狀是腹瀉和嘔吐,其次為噁心、腹痛、頭痛、發熱、畏寒和肌肉酸痛等。有兩項研究對不同年齡組病例的腹瀉和嘔吐癥狀進行比較。其中一項研究發現成人中腹瀉更常見(72% VS 52%),而兒童比成人更容易出現嘔吐(81% VS 64%);而另一項研究顯示,

諾如病毒感染病例的病程通常較短,癥狀持續時間平均為2-3天,但高齡人群和伴有基礎性疾病患者恢復較慢。研究結果顯示,40%的85歲以上老年人在發病4天後仍有癥狀,免疫抑制病人平均病程為7天。然而,荷蘭一項基於社區的前瞻性隨訪研究對諾如病毒感染的自然史進行了研究,發現病程中位數為5天,且年齡越小病程越長,其病程明顯高於其他研究結果,可能與循環的諾如病毒毒株和研究設計不同有關。該研究還發現多數病例僅在病程第一天出現噁心、嘔吐和發熱,而腹瀉持續時間較長。

(三)重症臨床表現和相關危險因素

儘管諾如病毒感染主要表現為自限性疾病,但少數病例仍會發展成重症,甚至死亡。一篇系統綜述對843起諾如病毒暴發數據進行分析,住院和死亡病例的比例分別為0.54% 和0.06%,並利用poisson回歸模型分析住院、死亡與暴發環境(醫療機構或社區)、病毒株和傳播途徑的相關性,發現GII.4基因型諾如病毒引起的暴發中住院和死亡比例更高,而醫療機構暴發出現死亡的風險更高。

重症或死亡病例通常發生於高齡老人和低齡兒童。1999-2007年,諾如病毒感染暴發與荷蘭85歲以上老年人超額死亡顯著相關,期間恰好出現了諾如病毒新變異株,此年齡組老年人中諾如病毒相關死亡佔全死因的0.5% 。2001-2006年,在英格蘭和威爾士≥65歲的人群中,諾如病毒感染占感染性腸道疾病所致死亡的20%(95%CI:13.3%-26.8%)。2008-2009年,北歐地區82例社區獲得性諾如病毒感染髮病者(年齡中位數77歲)在一個月內死亡的比例高達7%。而新生兒感染諾如病毒后,除出現與其他年齡組兒童同樣的癥狀和體征外,還可能發生壞死性小腸結腸炎等嚴重併發症,如有報道1998年1月費城一家醫院的新生兒ICU中8名早產兒(平均胎齡28周)於出生后第5至38天內出現壞死性小腸結腸炎,其中2例死亡,6名早產兒的糞便標本中諾如病毒陽性。新生兒壞死性小腸結腸炎主要累及小腸,但有一篇報道,3名早產新生兒僅出現結腸缺血,沒有小腸病變 。

健康人感染諾如病毒后偶爾也會發展為重症。2002年5月13日至19日,駐阿富汗英國軍人中諾如病毒暴發,29人患病,最先發病的3名患者不僅出現胃腸道癥狀及發熱,同時還伴有頭痛、頸強直、畏光以及反應遲鈍,其中一名患者出現瀰漫性血管內凝血,另兩名患者需要呼吸機輔助支持。

(四)隱性感染

根據已有文獻報道,隱性感染的研究設計包括志願者人體試驗、橫斷面調查和隨訪研究。50名志願者人體試驗中,41人(82%)感染了諾如病毒,其中32%表現為無癥狀感染。

幾項橫斷面調查對5歲以下兒童的隱性感染比例進行研究,研究對象主要來自社區中抽取的健康兒童,少數研究選自在醫院就診的無胃腸炎表現的患病兒童。研究結果顯示隱性感染比例相差較大:英國一項大型研究(2205人)和布吉納法索研究發現隱性感染比例超過24%,尼加拉瓜、法國等研究在8%-11.7%,而我國和越南的研究僅為2.7-2.8%。但健康兒童和非急性胃腸炎患病兒童的隱性感染比例沒有明顯差異。研究結果差異較大可能與研究時間不同等因素有關。有研究顯示,諾如病毒流行季節的隱性感染比例明顯高於非流行季節。少數幾項研究對5歲以上人群的隱性感染比例進行調查,結果在1.0-12%,其中有兩項專門針對食品從業人員的調查,其隱性感染比例為1.0-3.7%。

巴西於2009年10月-2011年10月期間對一所託幼機構進行了兩年隨訪,期間諾如病毒隱性感染比例為37.5%,而墨西哥的一項研究對6-22月齡的兒童隨訪三個月,49.2%的兒童出現了隱性感染。

6 流行病學特徵 /諾如病毒 編輯

(一)疾病負擔

諾如病毒疾病負擔主要有三種估計方法:①通過建立基於人群和基於病原監測的全國性監測系統或有代表性的哨點監測系統,直接計算諾如病毒每年引起的病例數、住院數、重症數和死亡數等指標;②根據急性胃腸炎的整體疾病負擔和不同嚴重程度急性胃腸炎的病原構成,外推諾如病毒感染急性胃腸炎的疾病負擔;③利用回歸模型進行估計。目前,直接而準確評估諾如病毒疾病負擔還存在較大困難,主要原因在於:①全球絕大多數國家沒有基於諾如病毒個案病例的全國性監測系統;②沒有適用於臨床的敏感快速的檢測方法;③多數急性胃腸炎病人沒有就醫,且就醫病例中僅少量病人採集了標本進行病原檢測。

儘管如此,近些年來,諾如病毒引發的重要公共衛生問題已越來越受到國際科學界的關注。基於對急性胃腸炎就診患者中病原構成的認識和對暴發疫情的分析,可間接反映諾如病毒的嚴重疾病負擔。例如,2014年發表的一項系統綜述和Meta分析,納入了48個國家報道的175篇文獻,結果發現1/5的急性胃腸炎病例是由諾如病毒感染引起,在社區病例、門診和住院病例中所佔比例分別是24%、20%和17%。我國的研究也發現,兒科門診和住院病人中諾如病毒感染的比例與全球水平相似(26%)。諾如病毒也是急性胃腸炎暴發疫情的主要病原體。美國和歐洲50%以上的急性胃腸炎暴發由諾如病毒所致(範圍:36%–59%)。2012年以來,諾如病毒已成為我國其他感染性腹瀉病暴發的優勢病原體(60%-96%),尤其自2014年冬季起,諾如病毒感染暴發疫情大幅增加,2015年1月1日-11月15日通過突發公共衛生事件管理系統已報告88起,顯著高於歷年水平,主要發生在中、小學校。

現階段,僅有少量文獻測算了諾如病毒感染每年引起的病例數、住院數和死亡數等疾病負擔指標。世界衛生組織估計全球每年因諾如病毒感染死亡的人數約3.5萬人。美國每年約有1900-2100萬諾如病毒胃腸炎病例,其中170-190萬病例醫院門診就診,40萬急診就診,5.6-7.1萬住院治療,570-800人死亡。英國於2008年4月至2009年10月開展了一項基於社區的隊列研究,諾如病毒急性胃腸炎的發病率為47/1000人年,就診率為2.1/1000人年,相當於每年300萬病例和13萬次全科醫生就診。我國至今尚未有關於諾如病毒疾病負擔的相關報道。

(二)傳播途徑

諾如病毒傳播途徑包括人傳人、經食物和經水傳播。人傳人可通過糞口途徑(包括攝入糞便或嘔吐物產生的氣溶膠)、或間接接觸被排泄物污染的環境而傳播。食源性傳播是通過食用被諾如病毒污染的食物進行傳播,污染環節可出現在感染諾如病毒的餐飲從業人員在備餐和供餐中污染食物,也可出現食物在生產、運輸和分發過程中被含有諾如病毒的人類排泄物或其它物質(如水等)所污染。牡蠣等貝類海產品和生食的蔬果類是引起暴發的常見食品。經水傳播可由桶裝水、市政供水、井水等其他飲用水源被污染所致。一起暴發中可能存在多種傳播途徑。例如,食物暴露引起的點源暴發常會導致在一個機構或社區內出現續發的人與人之間傳播。

(三)季節性

諾如病毒具有明顯的季節性,人們常把它稱為「冬季嘔吐病」。根據2013年發表的系統綜述,全球52.7%的病例和41.2%的暴發發生在冬季(北半球是12月-次年2月,南半球是6-8月),78.9% 的病例和71.0%的暴發出現在涼爽的季節(北半球是10月-次年3月,南半球是4-9月)

7 病例定義 /諾如病毒 編輯

(一)疑似病例

即急性胃腸炎病例,定義為24小時內出現排便≥3次且有性狀改變(呈稀水樣便),和/或24小時內出現嘔吐≥2次者。

(二)臨床診斷病例

在諾如病毒感染引起的聚集性或暴發疫情中,滿足疑似病例定義,且與實驗室診斷病例有流行病學關聯的病例。

(三)實驗室診斷病例

疑似病例或臨床診斷病例中,糞便、肛拭子或嘔吐物標本經諾如病毒核酸檢測陽性,或ELISA抗原檢測陽性者。

8 判定標準 /諾如病毒 編輯

(一)聚集性疫情:

3天內,同一學校、托幼機構、醫療機構、養老院、工廠、建築工地、游輪、社區/村莊等集體單位或場所,發生5例及以上有流行病學關聯的諾如病毒感染病例,其中至少2例是實驗室診斷病例。

(二)暴發:

7天內,同一學校、托幼機構、醫療機構、養老院、工廠、建築工地、游輪、社區/村莊等集體單位或場所,發生20例及以上有流行病學關聯的諾如病毒感染病例,其中至少2例是實驗室診斷病例。

(三)如不具備諾如病毒實驗室檢測能力,或在疫情發現早期,若符合以下卡普蘭標準(Kaplan Criteria)的4項特徵,可判定為疑似諾如病毒感染聚集性疫情或暴發:①一半以上患者出現嘔吐癥狀;②平均潛伏期24-48小時;③平均病程12-60小時;④排除細菌、寄生蟲及其他病原感染。卡普蘭標準識別諾如病毒暴發的靈敏度為68%,特異度99%。

9 核實與報告 /諾如病毒 編輯

(一)學校、托幼機構、醫療機構、養老院、工廠、建築工地、游輪等集體單位或場所發現急性胃腸炎聚集性疫情或暴發,應立即以電話或傳真的方式向屬地縣/區級疾病預防控制中心報告。

(二)屬地疾病預防控制中心接到疫情報告后應及時開展調查,根據疫情流行病學、病例臨床表現及實驗室檢測結果等對疫情進行核實。

(三)凡實驗室確診的諾如病毒感染暴發事件,應嚴格根據病例定義統計病例數,包括以嘔吐癥狀為主的病例。符合《國家突發公共衛生事件相關信息報告管理工作規範(試行)》報告標準的諾如病毒感染暴發,屬地疾病預防控制中心應通過突發公共衛生事件管理信息系統進行相關信息的報告。

10 疫情調查 /諾如病毒 編輯

聚集性疫情和暴發疫情的調查流程、調查內容相同,主要包括疫情發生機構基本情況調查、現場流行病學調查、衛生學調查和疫情終止評估,調查中涉及的標本採集和實驗室檢測見「八、實驗室檢測」。

(一)基本情況

調查內容包括:①疫情發生機構名稱、類型(小學、中學等)、詳細地址和定位信息(GPS經緯度);②人員分佈情況,疫情波及人數;③疫情發生機構內部平面圖,重點關注如教學樓、宿舍、食堂、衛生間的地理位置和供水線路分佈等;④供餐和飲用水信息:集體餐飲供應模式(食堂、外賣、周圍商業餐館等)、生活用水和飲用水供應來源和消毒情況;⑤其他相關信息:近期天氣異常(如長期暴雨)或災害(如內澇)情況,其它可能影響疫情的特殊情況(如群體性活動、水電故障)等。

(二)流行病學調查

1.核實診斷

疾病預防控制中心現場調查組抵達現場后,應核實發病情況、開展訪談和採集病例標本等。

⑴核實發病情況。了解病例主要臨床特徵、診治情況,查閱病歷記錄和臨床檢驗報告等,摘錄和複製相關資料。

⑵開展病例和關鍵人物訪談。病例訪談對象首選首發病例、指示病例、重症病例、住院病例、發病的食品從業人員、護理人員和教職工等。訪談內容主要包括人口統計學信息、發病和就診情況以及發病前的暴露史等。關鍵人物訪談對象和訪談提綱根據疫情實際情況而定。

⑶採集病例標本。調查員到達現場后應儘快採集病例標本,標本採集要求見第八部分。

2.制定病例定義、開展病例搜索

參考上述病例定義制定疫情調查的病例定義。採用一覽表收集病例信息,根據病例定義對搜索到的病例進行核實。可參考以下方法搜索病例:

⑴懷疑因聚餐引起的疫情,收集參加聚餐人員名單,通過電話調查或面對面調查等方式搜索全部病例。

⑵對發生在學校、托幼機構或其他集體單位的疫情,可通過收集缺勤記錄、晨檢和校醫(廠醫)記錄等,搜索可能發病的人員。

⑶涉及範圍較小或病例居住地相對集中的疫情,或有死亡或重症病例發生時,可入戶搜索。

⑷涉及範圍較大,或病例人數較多時,應建議衛生行政部門組織醫療機構查閱門診就診日誌、出入院登記等,搜索並報告符合病例定義者。

3.個案調查

根據疫情需要自行修改個案調查表,對病例逐一進行調查。也可將個案調查與病例搜索相結合。調查方式可根據病例的文化水平及配合程度,選擇面訪、電話調查或自填式問卷調查等。

調查內容應包括人口統計學信息、發病和診療情況、暴露史等。暴露史信息主要關注發病前3天的暴露情況:①飲食史:各餐次進食時間、地點、品種及進食量,正常餐次外的進食情況等;②飲水史:飲水類型(市政供水、自備井水、桶裝水、瓶裝水等)、飲水習慣(生水、開水等)、飲用時間、地點和飲水量等;③與類似病例的接觸史:接觸時間、時長、接觸地點和方式等;④其他暴露:參加的集體活動、醫療機構暴露史等。

4.描述性分析

個案調查結束后,應快速建立資料庫,及時錄入收集的信息資料,按以下但不限於以下內容進行描述性流行病學分析:①描述病例中出現各種癥狀和體征、住院、死亡等指標的人數和比例,分析病例的臨床特徵和疫情嚴重程度;②繪製流行曲線,描述病例的時間分佈和推斷可能的暴露時間和方式;③利用上述收集的疫情發生機構平面圖,可繪製標點地圖或面積地圖,描述病例的地區分佈;④按性別、年齡(學校或托幼機構常用年級代替年齡)、職業等人群特徵進行分組,以及考慮飲食飲水可能存在差異的相關特徵(住校和走讀,白班和夜班等)進行分組,分析各組人群的罹患率是否存在統計學差異,以推斷高危人群,並比較有統計學差異的各組人群在暴露史方面的異同,以尋找病因線索。

5.提出病因假設

根據上述描述性分析和訪談結果,提出病因假設,常見假設為食源性傳播、水源性傳播或人傳人,也可能同時存在多種傳播途徑。各種傳播途徑的疫情特點如下:

⑴食源性傳播:污染食物一次性供應常出現點源暴發,持續供應時則呈現持續同源暴發模式。疫情早期大部分病例具有相同食物暴露史或共同進餐史,病例分佈與污染食物的供應範圍一致。停止污染食物供應后疫情即明顯下降或停止。

⑵水源性傳播:疫情早期病例空間分佈與污染水源供應範圍或水源管網分佈一致,可出現點源暴發或持續同源暴發。病例出現前可能存在造成水污染的相關因素,如水管破損、維修,降雨量增加等。水源性因素解除后疫情明顯下降或停止。

⑶人與人傳播:病例遷延不斷,流行曲線呈增殖模式,可能出現班級聚集性、宿舍聚集性等。

6.分析性研究

為驗證病因假設,進一步查明暴發疫情傳播途徑及危險因素,可根據實際情況開展分析性研究,通常採用病例對照或回顧性隊列研究。在難以調查全部病例或暴露人群不確定時,適合開展病例對照研究;如暴露人群容易界定(電子就餐打卡記錄等)且人群數量較少時,適合開展隊列研究。

(三)衛生學調查

根據前期流行病學調查,獲得具有一定指向性的危險因素后,及時開展衛生學調查,進一步調查食品或水的污染源、污染環節、導致疫情傳播的危險因素,進一步驗證現場流行病學調查結果,為採取預防控制措施提供依據。調查方法可包括訪談相關人員、查閱記錄、現場勘察、採集樣本檢測等,調查內容因不同病因假設而異,具體如下:

1.食源性:①疫情發生機構內供食堂和商業性餐館日常運作管理模式、食堂數量和布局、供應餐次和食譜、供應範圍、食品從業人員崗位、資質和數量等;②外賣供餐單位的供應鏈條及其他用餐單位病例出現情況;③供餐環境衛生和餐具消毒情況;④高風險食品的備餐流程,包括原材料、配方、加工用水、加工過程、保存條件、運輸和銷售等,高風險食品主要包括貝類(蛤、牡蠣、貽貝等)、沙拉、冷盤、麵包/糕點等;⑤加工過程是否可能存在交叉污染;⑥食品從業人員近一個月來是否有急性胃腸炎史和備餐中的個人衛生情況;⑦根據疫情需要和前期調查結果,儘早採集相關食品、環境樣品及食品從業人員的標本進行諾如病毒核酸檢測。

2.水源性:①調查生活飲用水的來源(包括市政自來水、小型集中供水、河水、井水、桶裝水(品牌名)、直飲水等)、供應範圍和頻次等,如有二次供水,調查二次供水的方法、頻次等;②水生產工藝和制水流程、消毒過程、水質監測結果;③病例分佈與供水分佈的關係等;④水廠工作人員健康情況和人員更換情況;⑤近期水管網破損、維修情況;⑥同一來源水源供水的其他單位病例發病情況;⑦根據疫情需要和前期調查結果,採集可疑污染水樣本進行諾如病毒核酸檢測。

3.人傳人:①場所被病例糞便、嘔吐物污染情況,直接接觸排泄物的人員、或在排泄物附近活動人員的發病情況;②教室、宿舍、食堂、廁所等場所及周邊環境通風和清潔衛生現況,洗手液或肥皂、洗手設施等配備及使用情況;③近期是否有大型集體活動,病例在班級、車間、宿舍等場所的活動情況;④污染場所清潔消毒情況(包括清潔消毒範圍、頻次,污染物處理方式,是否專人進行及其培訓情況)等;⑤病例的手衛生習慣;⑥病例發病後隔離治療情況;⑦個人防護:重點調查清潔人員在處理排泄物過程中是否有防護(戴口罩、手套等),清潔用品是否經常進行消毒;護理人員(養老院、孤兒院、醫院等)在護理過程中是否使用基本防護用品(如口罩、手套等),及非即棄型防護用品的清潔消毒情況等。

(四)疫情終止評估

組織專家組對暴發疫情及時開展分析研判,評估疫情是否終止。判定疫情終止條件為:①傳播危險因素得到有效控制,如停止供應污染水源或食品;②自最後一例病例隔離起72小時后未再發現新的諾如病毒感染病例,或者疫情發生機構的急性胃腸炎病例數降至往年同期基線水平。

11 實驗室檢測 /諾如病毒 編輯

(一)標本採集

多種病原體可引起急性胃腸炎聚集性或暴發疫情,應充分考慮不同病原體檢測對標本採集和保存的特殊要求。因此對同一採集對象,應按照細菌、病毒、寄生蟲等不同要求,採集、分裝和保存多份標本,以備必要時做其他病原體檢測、複核實驗結果或進一步鑒定。採樣時需填寫標本信息登記表。

1.標本類型

⑴糞便

諾如病毒檢測首選糞便標本。每份標本5g或5ml以上,直接放置於清潔、無菌、乾燥的密閉容器內。容器內不可加入任何保護劑、培養基、去污劑或金屬離子,不可稀釋。

⑵肛拭子

肛拭子標本不能長期保存,且檢出率低於糞便標本。肛拭子含糞便量很低時,如檢測結果呈弱陽性,結果容易被誤判,導致假陰性。採集時需注意肛拭子上應有可見的糞便,放入無菌帶蓋密閉採樣管。採樣管中應有2ml無菌PBS緩衝液或Hank』s液,液體需沒過肛拭子棉簽部分,並儘快檢驗。

⑶嘔吐物

嘔吐物每份標本採集5g或5ml以上,直接放置於清潔、無菌、乾燥的密閉容器內。容器內不可加入任何保護劑、培養基、去污劑或金屬離子,不可稀釋。

⑷水

目前沒有水樣品採集量的權威規定。懷疑水源性暴發時,建議盡量採集1升以上的水樣品。桶裝水、瓶裝水等直接採集原包裝,自來水需要以無菌容器採集。採用膜過濾法濃縮后檢驗,有助於提高檢出率。

⑸食品

由於食品成分複雜、病毒含量不高,從食品樣品中提取諾如病毒RNA的回收率受限。本指南僅提供海產品、草莓、藍莓和部分蔬菜的參考方法。推薦採集牡蠣、海虹至少10個,三文魚200克,扇貝、毛蚶、文蛤等250克,草莓、藍莓250克,生菜和芽苗菜等500克。食品樣品應置於無菌容器中,立即4℃冷藏,當天運至實驗室進行檢驗。

⑹環境塗抹樣

根據疫情調查需要採集疫情發生機構相關場所如廚房、廁所、門把手、玩具等環境塗抹樣品。可用無菌拭子在無菌PBS里蘸濕,用力塗抹待采表面(最大面積100cm)后,立即浸入核酸提取試劑盒裂解緩衝液中(QIAamp試劑盒560ul,Genaid試劑盒400ul) 。

2.標本採集對象

⑴病例

採集病例發病2-5天內的糞便、帶便肛拭子或嘔吐物標本。若病例在10例以下,全部採集;病例在10例以上,至少採集10例病例的標本。根據初步流行病學調查結果,盡量採集重點病例(如首發病例、指示病例、住院病例、發病的食品從業人員、重點崗位的病例等)的標本。

⑵重點人群

根據疫情調查需要,可採集食品從業人員、護理員等工作人員的糞便、帶便肛拭子標本。重點採集近期出現過胃腸不適癥狀、直接接觸食品的食品從業人員、直接接觸早期病例的護理人員等。

3.標本保存和運輸

標本在4℃冰箱可暫存12小時,之後標本應放置-20℃以下冷凍保存,需長期保存的標本應儲存在-70℃冰箱,避免反覆凍融。依據《人間傳染的病原微生物名錄》,含諾如病毒的標本屬於B類包裝分類,需按照UN3373規定進行包裝和手續申報,並在冷藏或冷凍條件下運送。通常對於短途運輸(1天以內),包裝盒內放冰袋或冰排,長途運輸(1-2天)需用乾冰。但無論短途或長途運輸,均需保證凍存標本在運輸過程沒有出現融化。標本送達實驗室時應包裝完整,包裝盒內應有未融化的冰。在運輸中應避免強烈震動、重力擠壓等現象。標本保存和運送的條件應有詳細記錄。

(二)標本檢測

為避免實驗室污染,食品、水、環境樣品與病人標本不能在同一實驗室檢測,必須分別在獨立的空間進行樣品處理和檢驗。

1. 核酸檢測和基因型鑒定

⑴Real-time RT-PCR

ORF1/ORF2區是諾如病毒基因組中最保守的區域,在同一基因型不同毒株間有相同的保守序列,根據這段保守區域可用於設計TaqMan為基礎的Real-time RT-PCR的引物和探針。除可檢測病例臨床標本中的諾如病毒RNA外,引物和探針經優化提高靈敏度后,還可用於環境樣本(如食物和水)的檢測。Real-time RT-PCR的敏感性高於傳統RT-PCR,可檢測諾如病毒G I群和G II群。

⑵傳統RT-PCR

採用傳統RT-PCR對Real-time RT-PCR陽性標本的PCR產物進行測序,通過序列分析確定諾如病毒的基因型。測定ORF2完整衣殼蛋白基因序列,是諾如病毒基因分型的金標準。基因組中四種不同的區域(Region A-D)均可用於諾如病毒基因分型,基於衣殼蛋白區Region C和D兩區域分型效果更好。但對於GII.4變異株的進一步分型,僅根據Region C序列不足以區別,需進一步擴增Region D。

2.抗原檢測

由於諾如病毒抗原高度變異(基因型超過29個)且某些基因型存在抗原漂移(如GII.4型),開發廣泛反應的ELISA方法存在較大挑戰。雖然目前已有商品化的試劑盒如IDEIA(Oxiod,英國)、SRSV(Ⅱ)-AD(Denka Seiken,日本)以及RIDASCREEN(r-Biopharm AG,德國),但其敏感性(36%-80%)和特異性(47%-100%)均不太理想。即使已通過美國FDA認證的RIDASCREEN諾如病毒第三代ELISA試劑盒,也沒有在美國廣泛應用。ELISA可適用於暴發疫情中大量樣本的篩查,但不適合散發病例的檢測。ELISA檢測結果陰性的樣本還需要通過Real-time RT-PCR進行第二次檢驗確認。鑒於ELISA試劑盒成本高、敏感性低,ELISA方法僅可作為輔助檢測手段。

12 預防控制措施 /諾如病毒 編輯

目前,針對諾如病毒尚無特異的抗病毒藥和疫苗,其預防控制主要採用非藥物性預防措施,包括病例管理、手衛生、環境消毒、食品和水安全管理、風險評估和健康教育。這些措施既適用於聚集性和暴發疫情的處置,也適用於散發病例的預防控制。 

(一)病例管理

鑒於諾如病毒的高度傳染性,對諾如病毒感染人員進行規範管理是阻斷傳播和減少環境污染的有效控制手段。原則如下:

1. 病例:在其急性期至癥狀完全消失后72小時應進行隔離。輕症患者可居家或在疫情發生機構就地隔離;癥狀重者需送醫療機構按腸道傳染病進行隔離治療,醫療機構應做好感染控制,防止院內傳播。

2. 隱性感染者:建議自諾如病毒核酸檢測陽性后72小時內進行居家隔離。

3. 從事食品操作崗位的病例及隱性感染者:諾如病毒排毒時間較長,儘管病例癥狀消失72小時后,或隱性感染者自核酸檢測陽性算起72小時后的病毒排出載量明顯下降,但仍可能存在傳播的風險。為慎重起見,建議對食品從業人員採取更為嚴格的病例管理策略,需連續2天糞便或肛拭子諾如病毒核酸檢測陰性後方可上崗 。

(二)手衛生

保持良好的手衛生是預防諾如病毒感染和控制傳播最重要最有效的措施。應按照《消毒技術規範(2002年版)》[60]中的6步洗手法正確洗手,採用肥皂和流動水至少洗20秒。需要注意的是,消毒紙巾和免沖洗的手消毒液不能代替標準洗手程序,各集體單位或機構應配置足夠數量的洗手設施(肥皂、水龍頭等),要求相關人員勤洗手。此外,還需注意不要徒手直接接觸即食食品。

(三)環境消毒

環境消毒的總體原則如下:

1. 學校、托幼機構、養老機構等集體單位和醫療機構應建立日常環境清潔消毒制度。

2. 化學消毒劑是阻斷諾如病毒通過被污染的環境或物品表面進行傳播的主要方法之一,最常用的是含氯消毒劑,按產品說明書現用現配。

3. 發生諾如病毒感染聚集性或暴發疫情時,應做好消毒工作,重點對患者嘔吐物、排泄物等污染物污染的環境物體表面、生活用品、食品加工工具、生活飲用水等進行消毒。

4. 患者盡量使用專用廁所或者專用便器。患者嘔吐物含有大量病毒,如不及時處理或處理不當很容易造成傳播,當病人在教室、病房或集體宿舍等人群密集場所發生嘔吐,應立即向相對清潔的方向疏散人員,並按附件6的方法對嘔吐物進行消毒處理。

5. 實施消毒和清潔前,需先疏散無關人員。在消毒和清潔過程應盡量避免產生氣溶膠或揚塵。環境清潔消毒人員應按標準預防措施佩戴個人防護用品,注意手衛生,同時根據化學消毒劑的性質做好化學品的有關防護 。

(四)食品安全管理

加強對食品從業人員的健康管理,急性胃腸炎患者或隱性感染者須向本單位食品安全管理人員報告,應暫時調離崗位並隔離;對食堂餐用具、設施設備、生產加工場所環境進行徹底清潔消毒;對高風險食品(如貝類)應深度加工,保證徹底煮熟;備餐各個環節應避免交叉污染。

(五)水安全管理

暫停使用被污染的水源或二次供水設施,通過適當增加投氯量等方式進行消毒;暫停使用出現污染的桶裝水、直飲水,並立即對桶裝水機、直飲水機進行消毒處理;經衛生學評價合格後方可啟用相關飲用水。

集體單位須加強二次供水監管和衛生學監測,禁止私自使用未經嚴格消毒的井水、河水等作為生活用水,購買商品化飲用水須查驗供水廠家的資質和產品合格證書。農村地區應加強人畜糞便、病例排泄物管理,避免污染水源。

(六)風險評估

疾病預防控制機構需根據疫情的規模和傳播危險因素、控制措施落實情況等,實時開展疫情發展趨勢研判和風險評估,提出針對性的控制措施建議。

(七)健康教育

疫情流行季節,各級政府及其衛生、教育、宣傳、廣電等部門應高度重視、密切合作,充分利用12320熱線、廣播、電視、報紙、網路、手機簡訊、宣傳單/宣傳欄等多種方式,開展諾如病毒感染防控知識的宣傳,提高社區群眾防控意識,養成勤洗手、不喝生水、生熟食物分開、避免交叉污染等健康生活習慣 。

13 疫情事件 /諾如病毒 編輯

2018年11月23日,大連紅梅小學發生聚集性嘔吐現象。截至當日17時,該校共計176人(含175名學生和1名老師)出現嘔吐,初步判定由諾如病毒引起,已全部報給當地疾控中心處置。[1]

2019年2月10日,黑龍江亞布力一度假村多名遊客在度假村用餐后,陸續出現腹瀉、腹痛、嘔吐、發燒等疑似食物中毒癥狀。經哈爾濱市疾病預防控制中心檢測,確定度假村部分遊客發生嘔吐、腹瀉等癥狀為諾如病毒感染。經醫護人員及時治療,患者病情得到有效控制。經哈爾濱市疾病預防控制中心連夜檢測,確定Club Med(亞布力地中海俱樂部)部分遊客發生嘔吐、腹瀉等癥狀為諾如病毒感染。[2]據哈爾濱市衛生健康委員會介紹,接到報告后,哈爾濱市衛生健康委員會立即啟動應急預案,哈爾濱市疾病預防控制中心快速集結應急、食品安全、傳染病、檢驗等相關科室人員,組成調查小組,第一時間趕赴現場開展調查處置工作。經調查,共有 42 名自述有癥狀遊客進行了登記,其中 8 人分別到亞布力鎮中心衛生院和亞布力林區人民醫院就診,[3]兩人診斷為急性胃腸炎,無住院患者。目前,根據患者臨床表現和哈爾濱市疾病預防控制中心實驗室連夜檢測結果,認定患者為諾如病毒感染。經醫護人員及時治療,患者病情得到有效控制。[4]

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