腦硬膜下血腫

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更新時間: 2013-08-23

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慢性硬腦膜下血腫,是指腦外傷后3周以上出現臨床癥狀者,血腫位於硬腦膜與蛛網膜之間,具有包膜。

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1 腦硬膜下血腫 -概述

  慢性硬腦膜下血腫(chronic subdural hematoma)是指腦外傷后3周以上出現臨床癥狀者,血腫位於硬腦膜與蛛網膜之間,具有包膜。是老年顱內血腫中最常見的一種,慢性硬腦膜下血腫占硬腦膜下血腫的25%。目前認為慢性硬腦膜下血腫是因輕微顱腦外傷造成橋靜脈撕裂,血液緩慢溢入硬腦膜下腔而成。血腫以單側多見,雙側者約佔20%~25%。男性患者明顯多於女性,男女之比為5∶1。當病程長,頭顱外傷史不明確時,常被誤診為腦瘤、腦血管病、帕金森綜合征等。

2 腦硬膜下血腫 -病因與發病機制

  頭部外傷是慢性硬膜下血腫最常見的致病原因之一,50%~84%的患者有明確的頭部外傷史,但由於頭部外傷輕微,外傷距發病時間較長時,一般容易被患者和家屬忽略,部分患者只是在追問時才被問出。老年人由於腦組織萎縮,硬腦膜與皮質之間空隙增大,當頭部受到突然加速或減速運動時,可引起橋靜脈的撕裂或造成皮質與硬腦膜間小交通動脈的損傷滲血。也可因靜脈竇、蛛網膜顆粒或硬腦膜下水瘤受損出血引起。非損傷性硬腦膜下血腫非常少見,在慢性硬腦膜下血腫的患者中約有12.8%的患者伴有高血壓,所以高血壓、動脈硬化可能是容易導致出血原因之一。

  此外,一些患有慢性硬腦膜下血腫的老年病人,常有慢性酒精中毒病史,因長期飲酒可造成肝功能損傷,導致凝血機制障礙,酗酒後又易造成顱腦損傷。還有12%~38%與應用抗凝或抗血小極凝集治療有關,如長期服用阿司匹林、雙嘧達莫等。

  慢性硬腦膜下血腫的出血來源多為橋靜脈或皮質小靜脈,血液流至硬腦膜下腔后逐漸凝固, 1周左右血腫開始液化,血腫周圍形成包膜,其外膜富於竇狀毛細血管,不斷釋放血管活性物質,造成局部高纖溶狀態,使血腫被膜反覆出血,導致血腫腔逐漸增大,引起顱內壓增高,進一步對腦組織造成壓迫

  小兒慢性硬腦膜下血腫多為雙側,常為產傷所致,產後損傷多見於6個月以內。此外,小兒營養不良、敗血症、顱內外炎症、出血性疾病者、甚至嚴重脫水的嬰幼兒,也可發生慢性硬腦膜下血腫。

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3 腦硬膜下血腫 -診斷要點

診斷要點概述

  慢性硬腦膜下血腫的患者,在有明確頭部外傷史,出現顱內壓增高及局限性體征時,臨床診斷並不困難。但當患者不能提供外傷史時,則只有依靠輔助檢查來明確診斷。對在CT上表現為等密度的慢性硬腦膜下血腫,則MRI更具優越性,易於診斷。對雙側較小的低密度的慢性硬腦膜下血腫,需與由於腦萎縮而造成的蛛網膜下腔擴大相鑒別,後者無佔位效應,腦回無受壓。低密度的慢性硬腦膜下血腫易與硬腦膜下水瘤相混淆,後者是外傷引起的蛛網膜撕裂,腦脊液進入硬腦膜下腔后不能迴流,或液體進入硬腦膜下腔后,蛛網膜破裂處被血腫或水腫阻塞而形成水瘤。

臨床表現

  1.病史 慢性硬腦膜下血腫是一種特殊類型顱內血腫,國內一組報道,在72例老年慢性硬腦膜下血腫中,有頭部外傷史者63例,佔87.5%。由於外傷輕微,臨床上約1/5患者和家屬不能回憶起有關顱腦外傷病史。通常本病病程為慢性經過,最長者可達一年半或更長

  2.精神癥狀 老年人的精神障礙較為突出,常表現為表情淡漠,反應遲鈍,記憶力減退,寡言少語,多睡,甚至精神失常,部分患者有大小便失禁等。極易被誤診為腦動脈硬化或老年性痴獃。

  3.顱內壓增高 以顱內壓增高為首發癥狀者佔14%~20%,起初為輕微的頭痛,當血腫逐漸增大時方出現明顯的顱內壓增高癥狀,如嘔吐、視覺癥狀,查體時可見視盤水腫。老年人因為腦萎縮,顱壓增高癥狀出現較晚或不明顯。嬰幼兒患者,顱內壓增高,則表現為前囟飽滿,頭顱增大,可被誤診為先天性腦積水。?

  4.顱神經受損 除視力減退外,還可有動眼神經、展神經及面神經損傷癥狀。少數患者有耳聾、耳鳴、眩暈及聽力減退等,常在血腫清除后得到恢復。?

  5.帕金森綜合征 表現為震顫麻痹,動作緩慢,肌力減弱而肌張力增高,步態不穩,行走時呈慌張步態等。上述表現如在外傷后出現,應及時行輔助檢查以除外慢性硬腦膜下血腫

  6.神經功能障礙 發生率佔1/3左右,如語言功能障礙;半身肢體無力甚至偏癱,偏身感覺減退,病理反射陽性等類似腦血管疾病的表現。?

  7.癲癎 易與顱內腫瘤相混淆。在老年人慢性硬腦膜下血腫的患者中,有10%左右以癲癎癥狀起病。老年人無明顯誘因,突然出現癲癎發作,應想到有硬腦膜下血腫的可能。?

  8.昏迷 約15%的患者是以昏迷為首發癥狀,常被誤診為腦血管意外,需進一步檢查方能明確診斷。

4 腦硬膜下血腫 -治療概述

  對於慢性硬腦膜下血腫的患者,治療原則視患者的年齡和血腫結構的不同而異,手術適應證視患者的年齡和血腫的大小而定,多數經鑽孔引流的簡單手術方法,使受壓下陷的腦組織膨起恢復原位,均能得到治癒,故通常均應考慮手術治療。近年來,應用神經內窺鏡治療本病,特別是對血腫腔內有分隔者,效果尤佳。?脫水保守治療易引起腎功能損傷、酮症酸中毒等併發症,延長住院時間,故臨床上極少採用。

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