肝性昏迷

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更新時間: 2013-08-16

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肝性昏迷(hepatic coma)又稱肝性腦病(hepatic encepHalopathy,HE),是嚴重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎的中樞神經系統功能失調的綜合病徵,其主要臨床表現是意識障礙、行為失常和昏迷。

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門體分流性腦病(porto-systemic encepHabpathy,PSE)強調門靜脈高壓,門靜脈與腔靜脈間有側枝循環存在,從而使大量門靜脈血繞過肝臟流入體循環,是腦病發生的主要機理。亞臨床或隱性肝性腦病(subclinical or latentHE)指無明顯臨床表現和生化異常,僅能用精細的智力試驗和(或)電生理檢測才可作出診斷的肝性腦病。
大部分肝性腦病是由各型肝硬化引起(肝炎后肝硬化最多見),也包括治療肝硬化門靜脈高壓的外科門體分流手術,如果連亞臨床肝性腦病也計算在內,則肝硬化患者發生肝性腦病的可達70%,小部分腦病見於重症病毒性肝炎、中毒性肝炎和藥物性肝病的急性或暴發性肝功能衰竭階段。更少見的病因有原發性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、嚴重膽道感染等。
肝性腦病特別是門體分流性腦病常有明顯的誘因,常見的有上消化道出血、大量排鉀利尿、放腹水、高蛋白飲食、安眠鎮靜葯、麻醉藥、便秘、尿毒症、外科手術、感染等。

3發病機制

4病理改變

急性肝功能衰竭所致的肝性腦病患者的腦部常無明顯的解剖異常,但38~50%有腦水腫,可能是本症的繼發性改變。慢性肝性腦病患者可能出現大腦和小腦灰質以及皮層下組織的原漿性星形細胞肥大和增多,病程較長者則大腦皮層變薄,神經元及神經纖維消失,皮層深部有片狀壞死,甚至小腦和基底部也可累及。

5臨床表現

6輔助檢查

7診斷和鑒別診斷

肝性腦病的主要診斷依據為:①嚴重肝病和(或)廣泛門體側枝循環;②精神紊亂、昏睡或昏迷;③肝性腦病的誘因;④明顯肝功能損害或血氨增高。撲擊樣震顫和典型的腦電圖改變有重要參考價值。
對肝硬化患者進行常規的簡易智力測驗可發現亞臨床肝性腦病。
以精神癥狀為唯一突出表現的肝性腦病易被誤診為精神病,因此凡遇精神錯亂患者,應警惕肝性腦病的可能性。肝性昏迷還應與可引起昏迷的其他疾病,如糖尿病、低血糖、尿毒症、腦血管意外、腦部感染和鎮靜劑過量等相鑒別。進一步追問肝病病史,檢查肝脾大小、肝功能、血氨、腦電圖等項將有助於診斷與鑒別診斷。

積極防治肝病。肝病患者應避免一切誘發肝性腦病的因素。嚴密觀察肝病患者,及時發現肝性腦病的前驅期和昏迷前期的表現並進行適當治療。

10預后

誘因明確且容易消除者(例如出血、缺鉀等)的預后較好。肝功能較好,作過分流手術,由於進食高蛋白而引起的門體分流性腦病預后較好。有腹水、黃疸、出血傾向的患者提示肝功能很差,其預后也差。暴發性肝衰竭所致的肝性腦病預后最差。

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