經蝶竇腦垂體手術

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更新時間: 2013-09-13

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經蝶竇腦垂體手術是對正常的腦垂體行部分切除,用來治療一些激素依賴性疾病,如乳腺癌和前列腺癌伴繼發的轉移性病灶。糖尿病的視網膜病變經垂體切除后得以控制。

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1 經蝶竇腦垂體手術 -簡介

  自1898年Horsley作經顱垂體切除術成功后,1906~1907年Schloffer採取鼻外途徑手術,但嚴重影響鼻腔的功能,並在面部產生疤痕。1909年Cushing首先報告1例經鼻中隔至蝶竇作部分垂體切除術。1912年Chjari開展經篩竇、蝶竇作垂體切除,至1950年才被耳鼻喉科醫師接受,並介紹經篩竇、上頜竇、齶部的途徑進行手術。


  至今,垂體腫瘤的手術方法分為兩大類:一是在蝶鞍上手術,即開顱垂體腫瘤切除術,是由神經外科醫師處理。另一是從蝶鞍下手術,由鼻外篩、蝶竇途徑進行腦垂體腫瘤切除術,多由耳鼻喉科醫師處理;或者是經唇下鼻中隔至蝶竇途徑行腦垂體腫瘤切除術,多由神經外科與耳鼻喉科醫師協同處理。

2 經蝶竇腦垂體手術 -適應症

  1.對正常的腦垂體行部分切除,用來治療一些激素依賴性疾病,如乳腺癌和前列腺癌伴繼發的轉移性病灶。糖尿病的視網膜病變經垂體切除后得以控制。


  2.垂體腫瘤 切除腦垂體腫瘤為了治療肢端肥大症、巨人症、庫欣綜合征(Cushing's syndrome)、催乳素瘤、嫌色細胞腫瘤(腺癌和胚胎性瘤,如精原細胞瘤等),以及兒童期其他少見的腫瘤。


  3.經蝶竇還可以切除顱咽管瘤和脊索瘤。

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3 經蝶竇腦垂體手術 -手術器械

  除具備鼻內手術器械、鼻中隔手術器械、鼻外篩竇手術器械外還要有下述器械:


  1.較大的鼻中隔雙葉自動撐開器。


  2.蝶竇咬骨鉗。


  3.電凝器和雙極電凝器等。


  4.切口自動牽開器。

4 經蝶竇腦垂體手術 -術前準備

  1.需作內科全部腦垂體激素水平的測定、糖耐量試驗、血清生長激素、胰島素水平和血糖的測定。


  2.血常規尤其是血小板計數和出、凝血時間的測定,血清電解質的測定。如血清鉀低於正常,施行全身麻醉是危險的。肝功能檢查對肝臟轉移者更為重要。


  3.備血。


  4.攝常規頭顱側位片了解垂體窩的輪廓形態和蝶竇發育情況。攝鼻竇片以排除鼻竇炎症的存在。此外往往還需作氣腦造影等檢查。矢狀面的高分辨CT掃描將能取得令人滿意的結果,對手術進路的選擇、腫瘤大小和位置以及和海綿竇之間的關係等都能提供很好的提示,因此,對手術有指導意義。


  5.作視野檢查。


  6.術前術后應給予適當的類固醇激素的補充。

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5 經蝶竇腦垂體手術 -麻醉

  主要用全身麻醉。但是對於肢端肥大症的病人,全身麻醉時麻醉插管會遇到一定的困難,遇到這種情況可採用寬大的麻醉喉鏡將肥大的舌體撐開暴露喉部,並採用較長的氣管插管。

6 經蝶竇腦垂體手術 -手術方法

  (一)經篩蝶竇途徑手術


  1.體位 採取頭部向上傾斜25°,卧位,頸部稍微彎曲。


  2.切口 自眉弓內端起沿眶內側向下盡量靠近鼻根部,從而可避開淚囊窩,向下延伸為鼻側切口,在切口的上部為了避開滑車神經,可使切口的上端向上延伸1cm()。切開皮膚一直切至骨質。


  3.在骨膜下剝離至眶內緣,剝到額篩縫處可以見到前篩動脈穿出,將此動脈分離、切斷、結紮並用電刀灼之。此平面即相當於篩竇的頂部()。


  4.繼續向深部剝離,直至見到后篩動脈為止,將此動脈保留作為標誌,但注意切勿損傷它。


  5.為了避免插入牽開器時造成淚囊的損傷,需將淚囊松解遊離后提出淚囊窩,隨後把自動牽引器安放固定()。


  6.將篩竇紙板切除,向前到篩前動脈,向後到篩后動脈。眶緣可用電鑽磨去或用圓鑿鑿除。鼻額管不應打開,尤其是肢端肥大症的病人,否則會造成軟組織堵塞於鼻額管。


  7.由淚囊窩的後壁打開進入篩竇,清理開放篩竇氣房,直達篩竇后組最大的氣房,這就完成了鼻外篩竇切除術。


  8.通過開放后組篩竇打開蝶竇前壁,首先進入右側蝶竇,隨後將蝶竇的間隔也打開,將兩側蝶竇融合,充分擴大手術的進路。同時咬去犁骨的喙突,直到垂體窩的前下壁充分暴露在視野下為止。


  (二)經鼻中隔途徑手術(Cushing's法)


  1.經鼻內鼻中隔途徑手術


  ⑴自右側鼻腔的鼻中隔而作一常規的粘膜下鼻中隔切除術,向深部直達犁骨。


  ⑵用鋒利的咬骨鉗咬除犁骨的喙突,使蝶竇前壁暴露。


  ⑶用圓鑿鑿開蝶竇前壁,並以咬骨鉗咬去蝶竇間隔,充分擴大手術進路和暴露垂體窩前下壁,即蝶竇的後上壁。


  2.經上唇下鼻中隔途徑手術


  ⑴於上唇唇齒溝處作一切口越過唇系帶至雙側尖牙為止()。


  ⑵切開粘膜,剝離至犁狀孔,切開梨狀孔的粘膜,使梨狀孔和鼻底充分暴露()。


  ⑶在鼻中隔兩側於粘膜下剝離,並將鼻中隔軟骨切除。同時,用咬骨鉗或骨鑿將犁骨的喙突去除。


  ⑷用一較大的兩葉撐開器插入兩側鼻中隔粘軟骨膜之間,即可暴露蝶竇前壁。


  ⑸用骨鑿或電鑽將蝶竇的前壁打開並充分暴露蝶竇腔,去除蝶竇間隔,使手術視野寬暢,看清蝶竇的後上壁即為垂體窩的前下壁。有時可見腫瘤已穿破骨壁而突向蝶竇腔內()。


  (三)打開垂體窩的前下壁並切除腫瘤


  需在手術顯微鏡下進行。


  1.用電鑽小心地磨去垂體窩前下方的骨質,但注意勿損傷硬腦膜。只將蝶竇的頂後壁的骨質磨去並向兩側磨到堅實性骨質為止。注意不要向兩側過度開放。以避免損傷海綿竇,向頂部也不要太高,避免影響到視交叉。向下至蝶竇底壁,但底壁不需要打開,為了手術結束時支撐充填的肌肉組織。


  2.暴露硬腦膜,通過硬腦膜可看清海綿竇,在切開硬腦膜時不要損傷它。偶而有的病人可見到在竇腔的外側壁上方有頸動脈的暴露,切勿損傷它,以免損傷后造成致命性大出血的危險。有時,大的腫瘤侵蝕骨壁后突向蝶竇腔內,此時可見到腦膜搏動,應予識別。


  3.打開硬腦膜,以用透熱切割器(電凝固)使兩層腦膜封閉,然後打開硬腦膜。此時,便可暴露腦垂體或者腫瘤組織。如果腫瘤較大,垂體就不容易看得見()。


  4.切除腫瘤,盡量看清腫瘤的根蒂以後,自根蒂部分將腫瘤切除,必要時可連同部分的垂體組織一併切除。對一些較小的腫瘤必須在手術顯微鏡下進行切除。手術時可用絕緣的雙極電凝器逐漸分離切除。這樣可保症術野的清晰可見。


  5.用一塊肌肉組織堵塞進垂體窩內,一則可以止血,再則可以預防腦脊液漏。


  6.以明膠海綿和碘仿紗條充填蝶竇。如經鼻外篩竇途徑者,需將整個右鼻受阻篩竇堵塞好。如經鼻中隔途徑手術者,蝶竇內堵塞明膠海綿后兩側鼻腔同時用指套和紗條堵塞壓迫,使兩側鼻中隔粘軟骨膜貼緊。


  7.鼻外篩竇途徑的手術病人,鼻側切口縫合以後,加壓包紮。但不宜過緊,防止碘仿紗條突入眼眶。上唇下鼻中隔途徑手術的病人,縫合唇齦溝切口。

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7 經蝶竇腦垂體手術 -注意事項

  1.當鼻、鼻竇存在感染時,或因鼻息肉阻礙了鼻、鼻竇的通氣引流時不宜手術。


  2.對切除腦垂體作為控制乳腺癌和前列腺癌發生繼發性轉移灶,而原發灶與轉移灶出現的時間不足2年者不宜手術。


  3.有肝臟轉移出現黃疸或肝臟明顯增大者不宜手術。


  4.蝶竇發育不全或不發育者不易由蝶竇途徑手術。


  5.手術要在顯微鏡下進行,手術者要有充分、良好的解剖學基礎。


  6.手術自始至終保持在蝶竇內且近中線進行,勿過於向兩側外側壁擴大,避免損傷海綿竇或頸內動脈,造成嚴重的後果。手術應保持在頂後壁,勿向前方擴大,免於損傷視交叉,造成視力損害或視野改變。


  7.術中應將垂體處的兩層腦膜封閉,防止腦脊液鼻漏或腦膜炎的發生。


  8.術中防止鼻額管受損傷,必要時打開額竇放置引流管擴張。

8 經蝶竇腦垂體手術 -術后處理

  1.術后常規抗生素靜脈滴注,觀察體溫和意識的變化,預防顱內感染。在12h以內的體溫升高與吸收熱或丘腦下部的體溫調節中樞功能障礙有關,並不一定意味著感染的存在。


  2.鼻、鼻竇內的堵塞物一般5~7d取出。取出后每天要進行鼻腔收斂、清除痂皮、並用生理鹽水沖洗鼻腔后滴用抗菌藥液。保持術腔的清潔,以利於創面上皮生長,如此大約持續2~3周。


  3.對腫瘤較大的病人,手術以後大約有25%的病人垂體激素可能缺乏,需要給以替代療法。術後繼續給類固醇藥物和甲狀腺素的補充,直到垂體功能試驗恢復正常為止,大約至術后6周。術前的腦垂體功能檢查,手術以後應當重新檢測,以判斷手術的效果。

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