細菌性痢疾

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更新時間: 2013-09-02

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細菌性痢疾(bacillary dysentery)是由痢疾桿菌引起的腸道傳染病,好發於夏秋季。臨床主要表現為發熱、腹痛、腹瀉、里急后重和黏液膿血便,嚴重者可發生感染性休克和(或)中毒性腦病。本病急性期一般數日即愈,少數病人病情遷延不愈,發展成為慢性菌痢,可以反覆發作。

病原學
痢疾桿菌屬腸桿菌科志賀菌屬,痢疾桿菌為革蘭染色陰性的無鞭毛桿菌,按其抗原結構和生化反應之不同,本菌可分為4群和47個血清型。
痢疾志賀菌S. dysenteriae (A群)
福氏志賀菌S.flexneri(B群)
鮑氏志賀菌S.boydii(C群)
宋內志賀菌S.sonnei(D群)
各型痢疾桿菌均可產生內毒素導致全身毒血癥狀;痢疾志賀氏菌還產生外毒素,具有神經毒素、細胞毒素、腸毒素作用產生嚴重的臨床表現。
痢疾桿菌在外界環境中生存力較強,在瓜果、蔬菜及污染物上可生存1~2周,但對理化因素的抵抗力較其他腸桿菌科細菌弱,對各種化學消毒劑均很敏感。
流行病學
(一)傳染源:菌痢病人及帶菌者。其中非典型病人、慢性病人及帶菌者由於癥狀輕或無癥狀而易被忽略,故在流行病學中的意義更大。
(二)傳播途徑:病原菌隨病人糞便排出,直接或通過蒼蠅污染食物、生活用品或手,經口使人感染;地震,戰爭,洪水等因素可致水源污染,而引起暴發流行。
(三)易感者:人群普遍易感,病後可獲得一定的免疫力,但短暫而不穩定,且不同菌群及血清型之間無交叉免疫,但有交叉耐葯,故易複發和重複感染。
(四)流行特徵:
季節性∶本病全年均可發生,但有明顯季節性,夏秋季有利於蒼蠅孳生及細菌繁殖,且人們喜食生冷食物,故夏秋季多發。
發病年齡∶以兒童發病率最高,其次為中青年,此可能與活動範圍大及接觸病原菌機會較多有關。
發病機制
痢疾桿菌經口進入消化道后,在抵抗力較強的健康人可被胃酸大部分殺滅,即使有少量未被殺滅的病菌進入腸道,亦可通過正常腸道菌群的拮抗作用將其排斥。此外,在有些過去曾受感染或隱性感染的患者,其腸黏膜表面有對抗痢疾桿菌的特異性抗體(多屬分泌性IgA),能排斥痢疾桿菌,使之不能吸附於腸黏膜表面,從而防止菌痢的發生。而當人體全身及局部抵抗力降低時,如一些慢性病、過度疲勞、暴飲暴食及消化道疾患等,即使感染小量病菌也容易發病。
痢疾桿菌侵入腸黏膜上皮細胞后,先在上皮細胞內繁殖,然後通過基底膜侵入黏膜固有層,並在該處進一步繁殖,在其產生的毒素作用下,迅速引起炎症反應,其強度與固有層中的細菌數量成正比,腸上皮細胞壞死,形成潰瘍。菌體內毒素吸收入血,引起全身毒血症。
中毒性菌痢的發病機制可能是特異性體質對細菌內毒素的超敏反應,產生兒茶酚胺等多種血管活性物質引起急性微循環障礙、感染性休克、DIC等,導致重要臟器功能衰竭,以腦組織受累較重。
病理解剖
病理特點:結腸化膿性潰瘍性炎症
(1)乙狀結腸、直腸病變為主
(2)瀰漫性淺表潰瘍
(3)無正常腸道黏膜
(4)病變限於固有層,很少引起腸穿孔和大量出血
(5)中毒型結腸局部病變輕,全身病變重。
臨床表現
急性菌痢
1、普通型(典型)
(1)毒血癥狀:畏寒發熱,全身不適
(2)腸道癥狀:
腹痛:便前加重、便后緩解,左下腹明顯
腹瀉:稀水便或黏液膿血便,10~20次/日,有里急后重
體征:腸鳴音亢進,左下腹壓痛
2、輕型
類似腸炎,癥狀輕,易漏診、誤診。
3、中毒型
2~7歲兒童多見。全身癥狀重(以嚴重毒血症、休克、中毒性腦病為主)、腸道癥狀輕。
按其臨床表現之不同分3型:
休克型 (周圍循環衰竭型):主要表現為感染性休克。由於全身微血管痙攣,而有面色蒼白、皮膚花斑、四肢肢端厥冷及紫紺,早期血壓可正常,但亦可降低甚至測不出;脈搏細速甚至觸不到。可伴有少尿或無尿及輕重不等之意識障礙,此型較常見。
(2) 腦型(呼吸衰竭型):此型較嚴重,病死率高,以嚴重腦癥狀為主,由於腦血管痙攣引起腦缺血、缺氧、腦水腫及顱內壓升高,嚴重者可發生腦疝。表現為煩躁不安、嗜睡、昏迷及抽搐,瞳孔大小不等,對光反應遲鈍或消失,亦可出現呼吸異常及呼吸衰竭。
(3)混合型:具有以上兩型的表現,為最兇險類型,病死率很高。
診斷標準
一 病史要點
流行病學資料 有不潔飲食史、接觸史、當地本病流行情況以及流行區旅遊史等。
起病情況 起病急緩,有助於判斷不同的臨床類型。
主要癥狀 可有畏寒、發熱,主要為腹痛、腹瀉,每日大便數次~十餘次不等。急性期病人多為黏液或黏液膿血便,量不多,有里急后重感。慢性期常為黏液便,或腹瀉與便秘交替出現。中毒型菌痢病人可突發高熱、反覆驚厥、嗜睡,甚至昏迷等。
既往病史 有無類似癥狀發作史,藥物使用情況等
二 查體要點
1.生命體征 中毒型病人可有高熱;血壓明顯降低,脈搏細速難以觸及;煩躁不安、嗜睡、驚厥、昏迷;呼吸節律不齊、深淺不均等呼吸衰竭的表現。
2.腹部體征 急性期病人有左下腹壓痛,腸鳴音亢進。慢性期病人左下腹可捫及增粗的乙狀結腸。
3.其他 慢性期病人可有營養不良、貧血等表現。
三實驗室檢查
⑴糞便檢查  ①常規檢查:糞便外觀多為黏液膿血便,無糞質。鏡檢有大量膿細胞或白細胞及分散的紅細胞,如見巨噬細胞有助於診斷。②病原學檢查:確診依賴於糞便培養出痢疾桿菌,並同時進行藥物敏感試驗以指導臨床合理選用抗菌藥物。③志賀菌核酸的檢測:用基因探針或PCR法檢測,不僅能夠縮短檢測時間,而且能檢出已用抗菌藥物治療病人標本中死亡的志賀菌DNA,故尤其適用於細菌培養陰性的病人標本的檢測,可提高45%志賀菌的檢出率。
⑵血常規  急性期血白細胞總數增高,多在(10~20)×109/L,中性粒細胞亦增高。慢性期病人可有貧血。
鑒別診斷
表1 急性菌痢與急性阿米巴痢疾的鑒別要點
鑒別要點   
急性菌痢
急性阿米巴痢疾
病原及流行病學
痢疾桿菌,夏秋季流行
阿米巴原蟲,散發性
毒血症裝
多有發熱及其他毒血症裝
多無發熱,少有毒血癥狀
胃腸道癥狀
腹痛重,有里急后重,腹瀉每日十餘次至數十次,膿血便,無糞質
腹痛輕,無里急后重,腹瀉每日數次果醬樣便,糞質多
體征        
作為左下腹壓痛
多為右下腹壓痛
糞便檢查
黏液膿血便,鏡檢有大量的膿細胞和分散的紅細胞,可見吞噬細胞,糞便培養有痢疾桿菌
暗紅色果醬樣血便,有腥臭,鏡檢白細胞少,紅細胞多,有夏-雷晶體,有溶組織阿米巴滋養體
乙狀結腸鏡檢查
黏膜瀰漫性充血、水腫及淺表潰瘍
黏膜多正常,散在燒瓶樣潰瘍,邊緣深切,周圍有紅暈
急性菌痢需與細菌性胃腸型食物中毒及急性阿米巴痢疾等疾病鑒別。①細菌性胃腸型食物中毒:由於進食細菌及毒素污染的食物所致,表現為噁心、嘔吐、腹痛、腹瀉等急性胃腸炎癥狀,大便多為稀水樣便,可有膿血便。具有集體進食同一食物及在同一潛伏期內集體發病的特點。確診有賴於從病人的嘔吐物、糞便及可疑食物中檢出同一病原體。②急性阿米巴痢疾:鑒別要點見表1。
慢性菌痢需與結腸癌及直腸癌、慢性非特異性潰瘍性結腸炎及慢性血吸蟲病相鑒別。①結腸癌與直腸癌:腹瀉久治不愈,伴有進行性消瘦。肛門指診、纖維結腸鏡、乙狀結腸鏡及鋇灌腸可協助診斷。②慢性非特異性結腸炎:有反覆腹瀉及膿血便,但抗菌藥物治療無效。糞便培養無致病菌。纖維結腸鏡和乙狀結腸鏡檢查可鑒別診斷。③慢性血吸蟲病:有血吸蟲病疫水接觸史,肝脾腫大的體征,直腸鏡黏膜活檢到血吸蟲卵。
中毒型菌痢休克型應與其他感染性休克鑒別,通過血及大便培養可檢出不同的病原菌。腦型需與流行性乙型腦炎鑒別,均發生在夏秋季,有發熱、驚厥及昏迷等。但乙型腦炎的病情發展較中毒型菌痢緩慢,以意識障礙為主,休克極少見。腦脊液檢查有顱內壓增高,有蛋白及白細胞數的輕度增高,乙腦特異性IgM抗體陽性。
疾病治療
療效評估
⒈治癒標準
⑴臨床癥狀消失,每日大便在二次以下,外觀正常。
⑵糞便鏡檢在停葯后一日1次,連續2次,每高倍視野白細胞不超過5個。
⑶停葯后每日糞便培養,連續2次陰性。
⑷慢性菌痢乙狀結腸鏡檢查潰瘍消失,隨訪一個月無癥狀複發。
⒉好轉標準
⑴臨床癥狀改善,大便性狀基本恢復正常。
⑵糞便檢查及培養未達到治癒標準。
疾病預后
急性菌痢一般預后良好,經一周左右的治療大多痊癒,但病人具有下列情況易病程遷延發展為慢性病變:①病人感染為福氏痢疾桿菌;②急性期治療不及時,不徹底;③原有營養不良、胃腸道疾患、腸道寄生蟲病或腸道分泌性IgA減少等局部或全身抵抗力低下。
中毒型菌痢的死亡率約為8%~10%,中國現已降至1.5%以下。中毒型菌痢病人中80%為兒童,以1~7歲最多見,約佔小兒中毒型菌痢的80%以上,其次為7~12歲,而1歲以內極少見。臨床類型中腦型約為80%,休克型佔10%,餘下10%為混合型,偶可見併發呼吸窘迫綜合征。此型最為兇險,死亡率高。中毒型菌痢病人出現休克或少尿時,氨基糖苷類抗生素的選用宜謹慎,以免加重藥物的耳腎毒性。
疾病預防
應採取以切斷傳播途徑為主的綜合措施。
1.控制傳染源:隔離治療病人,消化道隔離至臨床癥狀消失、糞便培養2次陰性。
2.切斷傳播途徑:三管一滅
3.保護易感者:口服痢疾活菌苗,如F2a型「依鏈株」(為在含鏈黴素培養基上反覆傳代的無毒菌株)活菌苗,它不能在腸黏膜層繁殖而不致病,但能刺激腸黏膜產生局部保護性抗體—分泌型IgA,免疫力可維持6~12個月。
疾病護理
病人應給予胃腸道隔離,直至癥狀消失,大便培養連續兩次陰性為止。病人應以卧床休息為主,注意個人衛生,飯前便后洗手。有體液丟失現象者,可給予口服補液。如因嘔吐等原因無法口服者,可靜脈滴注生理鹽水或者5%葡萄糖氯化鈉溶液,以保持水電解質平衡。注意腹部保暖。
飲食注意
飲食一般以流質或者半流質為主,忌食多渣多油或者刺激性食物。一些水果,雪糕等冰冷食品也應當禁食,以免加重胃腸道負擔。注意及時補充水分。恢復期可按具體情況逐漸恢復正常飲食。
專家觀點
細菌性痢疾常年散發,但以夏秋季為主。預防措施主要以切斷傳播途徑為主,及時合理的診斷和治療可以避免該病向慢性演變。一般預后良好,本病屬腸道傳染病,患者及家屬有必要掌握本病的相關知識,避免疾病在家庭成員之間傳播。

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