系膜毛細血管增生性腎炎

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更新時間: 2013-12-12

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膜增生性腎小球腎炎(membrano-proliferative glomerulonephritis,MPGN),是腎小球腎炎中最少見的類型之一,一般分為原發性和繼發性。此病曾有多種名字,包括系膜毛細血管性腎小球腎炎(MCGN)、系膜毛細血管增生性腎炎、小葉性腎炎、低補體血症性腎炎等。

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1 系膜毛細血管增生性腎炎 -概述

系膜毛細血管增生性腎炎系膜毛細血管增生性腎炎

系膜毛細血管增生性腎炎(memsangiocapillaryglomerulonephritis)又稱膜增生性腎炎(membranoproliferativeglomerulonephritis,MPGN)。好發於青年,為有特定的病理形態及免疫學表現的症候群。臨床上往往以腎病綜合征與腎炎綜合征同時存在和低補體血症,組織學上系膜增生,毛細血管壁增厚,腎小球常呈分葉狀,又稱分葉性腎炎。

根據電鏡下電子緻密物沉積的部位可分為三型:

I型:為內皮下緻密物沉積。

Ⅱ型:為特徵性基膜內緻密物沉積。

Ⅲ型:是上皮下和內皮下緻密物同時出現。大多認為Ⅱ型是一種獨特的腎小球疾病。Ⅲ型可能是I型膜增生性腎炎的一種變異

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2 系膜毛細血管增生性腎炎 -發病機制

系膜毛細血管增生性腎炎 系膜毛細血管增生性腎炎 發病機制
系膜毛細血管增生性腎炎的病因與發病機制不十分明確。I型系膜毛細血管增生性腎炎認為是免疫複合物病,由相對大的難溶的免疫複合物反覆持續沉積引起。患者血清中常存在循環免疫複合物,冷球蛋白,補體異常。免疫熒光顯示IgG、IgA、C3在腎小球內皮下和系膜區呈顆粒狀分佈。動物試驗中,給家兔反覆注入異性蛋白,若兔產生高活力抗體可產生I型MPGN的動物模型。在免疫複合物性疾病如系統性紅斑狼瘡,某些感染性腎炎如乙肝腎炎、分流性腎炎等在臨床特徵,血清學和組織形態學與I型系膜毛細血管增生性腎炎有類似之處。

Ⅱ型系膜毛細血管增生性腎炎患者血清中也存在免疫複合物、冷球蛋白、補體異常、血清C3持續降低。均提示免疫複合物在Ⅱ型系膜毛細血管增生性腎炎中的作用。但免疫熒光檢查,抗人Ig和補體血清不與緻密沉積物起反應,故基膜內緻密沉積物性質不明。有研究證實含緻密物的基膜除涎酸增多,胱氨酸含量下降外,其他化學成分似乎正常。認為緻密物是正常基膜中變性的糖蛋白聚集的結果。聚集在系膜基質中緻密物也可能來源於這種基膜樣物質。也有人認為基膜內緻密物,可能是一種失掉抗原決定簇的宿主蛋白,是宿主對免疫損傷發生的獨特反應。Ⅱ型系膜毛細血管增生性腎炎患者血清中可檢出C3腎炎因子(C3NeF),C3NeF是C3bBb轉化酶的自家抗體,使C3bBb作用加強,導致補體旁路持續激活,產生持續低補體血症和基膜變性。所以補體代謝障礙為中心環節。

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另外,Ⅱ型系膜毛細血管增生性腎炎腎移植中常複發,可能因病人血清中存在能引起異常糖蛋白形成的物質沉積於基底膜而導致腎炎。
本病可能與遺傳有關,Ⅱ型MPGN患者常出現HLA-B7。大多I型MPGN病人具有特殊B細胞同種抗原。

3 系膜毛細血管增生性腎炎 -病理

系膜毛細血管增生性腎炎系膜毛細血管增生性腎炎 病理
I型系膜毛細血管增生性腎炎光鏡下小球呈瀰漫性腫脹、系膜細胞增生、基質重度增加,益沿毛細血管內皮細胞之間插入,毛細血管壁增厚,管腔變窄。由於插入毛細血管壁的系膜基質與基膜具有相似的染色,在嗜銀染色下表現有雙層或多層基膜,稱為「雙軌症」。因系膜基質顯著增加,毛細血管腔大部分閉塞,小葉結構呈分葉狀,又稱分葉性腎炎。嚴重時伴小管萎縮,間質纖維化。免疫熒光見IgG、C3沿小球系膜區和毛細血管壁呈瀰漫性粗顆粒沉積。部分病例亦可見IgM、C1q、C4。電鏡下:內皮下和系膜區緻密沉積物,系膜插入,基膜增厚、毛細血管腔狹窄。Ⅲ型光鏡下與I型相似。電鏡下示緻密物小球內皮下和上皮下沉積。

Ⅱ型系膜毛細血管增生性腎炎光鏡下與I、Ⅲ型相似,但系膜插入不如I、Ⅲ型顯著。30%病例有新月體形成,與預後有關。免疫熒光示C3呈粗顆粒沉積於系膜區與毛細血管壁,IgG大多少見。電鏡下可見毛細血管基膜緻密層被大量連結成帶狀電子緻密物取代,又稱電子緻密物沉積病(densedepositdeisease,DDD)。亦可見於系膜,腎小球囊和小管基膜。

4 系膜毛細血管增生性腎炎 -臨床表現 

系膜毛細血管增生性腎炎臨床表現 血尿
三型表現相似,多見於青少年,10~20歲為高峰,小於5歲或者大於40歲的患者少見。男女發病接近。占原發性腎小球疾病10%左右。其中I型最常見佔45%以上。1/3以上病人起病前出現感染,尤其上呼吸道感染。可隱匿起病,或以Ⅱ型腎病綜合征起病佔50%~80%,20%左右起病時表現為急性腎炎綜合征,以Ⅱ型MPGN為常見。亦可為無癥狀性蛋白尿和/或血尿,在I型系膜毛細血管增生性腎炎相對多見。幾乎100%病人有血尿,30%~40%起病時有高血壓,隨疾病進展則均有高血壓。25%起病時腎功能損害,疾病後期高血壓與腎功能不全平行發生。臨床過程變化大,一些病例多年腎功能正常,亦有短期內腎衰,進展為快速進展性腎小球腎炎,往往見於Ⅱ型。Ⅱ型MPGN可伴部分脂肪萎縮。

5 系膜毛細血管增生性腎炎 -輔助檢查

可呈正紅細胞性貧血。混合性蛋白尿。C2、CH50下降檢出率20%~80%。Ⅱ型MFGN幾乎全部C3下降,呈持續性低補體血症。補體的早期成分C1q、C4可正常。C3腎炎因子Ⅱ型60%陽性,I型20%陽性。血循環免疫複合物,冷球蛋白可陽性。80%患者血、尿纖維蛋白降解產物增高。

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6 系膜毛細血管增生性腎炎 -治療

系膜毛細血管增生性腎炎藥物治療 環磷醯胺
本病雖然療效欠佳,但根據其臨床表現及病理學改變早期採用聯合治療,可一定程度地改善或穩定腎功能,提高生存率。

對已有腎功能損害者應適量地控制蛋白質的攝入。高血壓低鹽飲食及利尿劑無效者,應給予降壓藥物,適當應用血管轉換酶抑製劑,尚可延緩腎功能減退。儘管激素和/或環磷醯胺衝擊治療大多無效,且副作用大,較少選用。但多主張長期隔日強的松、環磷醯胺及抗凝聯合療法,在有一定療效而無毒性反應時以低劑量長期維持。甚至有報告,激素治療開始遲早影響預后,發病後1年內治療反應良好,而5年後開始治療者大多無效。抗凝治療常選用潘生丁、華弗林。在有明顯高凝血症或腎內凝血、表現為腎病綜合征者,可用尿激酶、肝素等。亦有報告使用兩種抗血小板凝集葯潘生丁和阿斯匹林,副作用少且可改善組織學變化。

7 系膜毛細血管增生性腎炎 -預后

臨床過程雖有差異,但本病預后差。長期隨訪中,自然緩解率小於5%。平均存活率5年65%~85%,10年50%~55%,15年30%~40%。

預后與下列因素有關:

① 年齡:兒童較成人發展慢。

② 臨床表現:病初有腎功能不全,早期有高血壓、肉眼血尿,持續性腎病綜合征者預后差。

③ 類型:Ⅲ型較I型佳,Ⅱ型最差,Ⅱ型,Ⅱ型腎移植中,1~3年內幾乎全部複發。

④ 病理中若新月體形成>30%,多在4年內死亡。處於膜增殖炎症,5年存活率約75%,處於增殖硬化期,5年存活率往往40%左右

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