甲狀旁腺功能亢進

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更新時間: 2013-09-11

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甲狀旁腺功能亢進,是由於甲狀旁腺分泌過多甲狀旁腺素 (PTH)而引起的鈣磷代謝失常。簡稱甲旁亢。主要表現為骨骼改變、泌尿繫結石、高血鈣和低血磷等。可分為原發性、繼發性、三發性和假性四種。主要介紹原發性甲狀旁腺功能亢進。繼發性甲旁亢系各種原因引起的低血鈣長期刺激甲狀旁腺所致,如慢性腎功能衰竭,維生素 D缺乏,腸道、肝和腎臟疾病致維生素 D吸收不良和生成障礙。

甲狀旁腺功能亢進 -概述
甲狀旁腺功能亢進甲狀旁腺功能亢進癥狀
甲狀旁腺功能亢進症(hyperparathyroidism,簡稱甲旁亢),是由於PTH合成和釋放過多,引起高血鈣、低血磷症臨床分原發和繼發性兩種。一般起病緩慢,癥狀多樣,早期亦被忽視。

妊娠哺乳婦女對鈣需要量增加而得不到相應補充時,也出現低血鈣症,以上各種情況均可使甲狀旁腺增生肥大,分泌過多的 PTH。三發性甲旁亢系在繼發性甲旁亢的基礎上,甲狀旁腺受到持久和強烈的刺激,增生腺體中的一個或幾個可發展為自主性腺瘤,見於慢性腎功能衰竭。假性甲旁亢又稱異位性甲旁亢,主要由肺、腎、肝、卵巢和胰腺等惡性腫瘤引起,腫瘤分泌甲狀旁腺素樣多肽物質或溶骨性因子或前列腺素E等,刺激破骨細胞,引起高鈣血症,常伴有骨吸收。

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原發性甲旁亢的發病率,在歐美國家自採用血鈣篩選檢查后,有報告達 1%。中國的自然發病率尚不明了。女性較男性多見,女與男之比例為2~4:1。屍體病理檢查的材料表明,老年人中7%有甲狀旁腺腺瘤。

甲狀旁腺功能亢進 -病因
甲狀旁腺功能亢進甲狀旁腺功能亢進
多為甲狀旁腺腺瘤,甲狀旁腺增生和甲狀旁腺癌較少見。部分病人為家族性甲旁亢有家族史,為常染色體顯性遺傳,成人兒童及新生兒均可發病。主要是甲狀旁腺主細胞增生。常染色體隱性遺傳,常見於嬰兒,生后即可發病可因嚴重高鈣血症而死亡此型為甲狀旁腺清亮細胞增生。如母親長期甲旁低持續低鈣血症,可致新生兒暫時性甲旁亢。 

有報告頸部放射治療后良性或惡性甲狀旁腺和甲狀腺瘤發生率為11~25%。有的家族中父女、母子、兄妹均患此病。故本病的發生與放射性照射和遺傳的關係需進一步研究。

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病理 

有腺瘤、增生和腺癌三種。腺瘤最多見,佔78~90%。大多為單個腺瘤,少數有2個或2個以上腺瘤,增生約佔10~20%,多數 4個甲狀旁腺腺體都增生肥大。至今尚無明確區分腺瘤和增生的形態標準。腺癌約佔3%,瘤體比腺瘤大,往往在頸部可以摸到。發展緩慢,切除后可再生長,可有淋巴結和遠處轉移,可侵及肺、肝和骨等臟器。約3%的病人患多發性內分泌腺瘤,其中合併垂體瘤和胰腺腫瘤者稱多發性內分泌腺瘤Ⅰ型;合併甲狀腺髓樣癌和嗜鉻細胞瘤者稱多發性內分泌腺瘤Ⅱ型。

甲狀旁腺功能亢進 -病理生理與臨床特徵
甲狀旁腺功能亢進癥狀
主要病理生理變化是PTH分泌過多。PTH過多使骨質溶解,骨鈣釋放入血,腎小管和腸道回吸收鈣的能力加強,故血鈣增高。高血鈣使神經肌肉的激動性降低和胃腸道蠕動弛緩,因而產生神經肌肉和精神神經系的表現,如容易疲勞、肌力和肌張力降低、性格改變、智力和記憶力減退以及煩躁、過敏、失眠和情緒不穩等,偶有明顯的精神病,嚴重者可昏迷。還可有食欲不振、噁心、嘔吐和便秘癥狀。潰瘍病的發生率比一般人高。上述諸症可經甲旁亢的手術治療得到糾正。慢性胰腺炎也是甲旁亢的一個重要診斷線索。新生兒罹患手足搐搦,要追查其母有無甲旁亢。因甲旁亢母親的高血鈣,經臍血輸送給胎兒,從而抑制胎兒甲狀旁腺的生長發育,故當胎兒分娩脫離母體時,則有甲狀旁腺功能減退,出現新生兒的手足搐搦。當血鈣升高超過腎的閾值時,尿鈣排出增多。磷酸鈣和草酸鈣鹽容易沉積而形成泌尿繫結石及腎鈣化;10~70%的病人有腎絞痛、血尿、尿砂石等癥狀,歐美病人有此組癥狀者比中國人多。易發生尿路感染,招致腎功能損害,晚期發展成為尿毒症並引起高血壓。由於高血鈣、高尿鈣,因此有溶質性多尿,隨之出現多飲。PTH過多,骨質溶解加速,骨質普遍性脫鈣,長期進展則出現全身性纖維囊性骨炎,特徵性的病變表現為指(趾)骨皮質外緣有花邊樣改變或骨皮質殘缺,稱骨膜下吸收;頭顱X射線相有砂粒樣骨吸收改變;囊性變、巨細胞瘤樣改變或棕色瘤易發生於四肢長骨、鎖骨、肋骨和骨盆等部位。因此常有局部或全身的骨骼疼痛和壓痛,牙易脫落,行走困難,站起蹲下均費力,重者卧床不起,甚至翻身亦困難。身材可變矮數厘米至十餘厘米,還有骨骼畸形和病理性骨折。中國甲旁亢病人骨骼病變的發生比歐美多且嚴重,可能與中國人民飲食中鈣含量較低有關。甲旁亢可單獨表現為單純高血鈣或泌尿系統結石或骨骼病變,或兩組、三組癥狀同時存在。自採用血鈣作為本病的篩選手段后,發現約40%的病人為無癥狀的高鈣血症。

PTH過多能降低腎小管對磷的回吸收,因此尿磷增多,血磷降低,磷呈負平衡,磷的虧損也由骨骼組織承擔。PTH過多使破骨細胞活性增強,伴隨之成骨細胞活性也增強,成骨細胞分泌鹼性磷酸酶增多,造成血鹼性磷酸酶升高。

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甲狀旁腺功能亢進 -診斷
甲狀旁腺功能亢進細胞圖
血 PTH濃度是診斷本病一個直接而敏感的指標,目前有測定PTH氨基端、中間段和羧基端等數种放射免疫分析法,用這個指標診斷甲旁亢與手術的符合率達90%左右。且血 PTH升高程度與血鈣濃度、腫瘤大小和病情的嚴重程度相平行。但在繼發性甲旁亢,PTH也可升高,把血PTH與血鈣、尿鈣、X射線檢查及臨床表現結合起來分析,有助於兩者的鑒別診斷。尿環磷酸腺苷(cAMP)可升高。骨密度一般降低。X射線特徵性骨改變多見於頭顱、牙硬板、手和骨盆等部位。腹平片可有泌尿繫結石和腎鈣化。

大多數病變的甲狀旁腺位於頸部,倘若第一次頸部探查手術失敗,應考慮是否存在其他引起高血鈣的原因。若認為仍舊符合甲旁亢的診斷,最好於再次手術前作定位檢查,無創傷性檢查有:超聲斷層、99mTc-201Tl雙重同位素減影掃描,二者與手術符合率分別為70%和90%左右,均可檢出直徑1cm以上的病變,CT掃描有助於除外縱隔病變,但價格昂貴。選擇性甲狀腺靜脈取血測PTH雖為創傷性檢查,但特異性較強,診斷符合率達70~90%。甲狀腺動脈造影檢查陽性率不高,且有一定危險性,應慎用。

繼發性和三發性甲旁亢病人常同時有腎功能衰竭、骨質軟化症等原發病變的特徵性臨床表現。繼發性甲旁亢血鈣和尿鈣值正常或降低,不並有泌尿繫結石。假性甲旁亢病人同時有原發腫瘤存在。

在鑒別高血鈣症的病因時,應注意有無多發性骨髓瘤、急性白血病、結節病、維生素A和D過量、甲狀腺功能亢進症及良性家族性高鈣血症等諸病。

甲狀旁腺功能亢進 -治療
甲狀旁腺功能亢進甲狀旁腺功能亢進
有癥狀或有併發症的原發性和三發性甲旁亢宜手術治療。無論是腫瘤或增生,均應探查所有的甲狀旁腺。若為腺瘤應做摘除。若是增生,可切除呟腺體,也可將4個腺體全部切除,然後取小部分作甲狀旁腺自體移植,埋藏於肌肉中。若為腺癌,應做根治手術。手術時遺漏病變的甲狀旁腺,病變腺體異位和增生的甲狀旁腺切除不足夠等情況需再次手術。多數仍施頸部手術切除,少數則需剖開胸骨切除異位甲狀旁腺,後者在縱隔的機會為2~20%不等,偶見於甲狀腺內或心包。手術併發症很少,約1%左右,如喉返神經損傷、永久性甲狀旁腺功能減低等。手術死亡率幾乎是零。

無癥狀僅有輕度高鈣血症的病例應追隨觀察。甲狀旁腺手術后可出現低鈣血症,輕者手足唇面部發麻,重者則手足搐搦。一般手術前血鹼性磷酸酶很高,又有纖維性囊性骨炎者,手術后易出現嚴重的低鈣血症,血鈣常降至7mg%或更低。原因有兩個:一是骨飢餓和骨修復。切除異常甲狀旁腺組織后,血中PTH濃度驟降,大量鈣迅速沉積於脫鈣的骨中,以至血鈣降低。二是甲狀旁腺功能減低。切除異常甲狀旁腺組織后,剩餘的甲狀旁腺組織因過去長期受到高血鈣的抑制而功能低減尚未恢復,多數為暫時性的。低血鈣癥狀可出現於手術后24小時內。大部分病人在術后1~2月之內,血鈣可恢復至8mg%以上。治療低血鈣時應補充鈣劑和維生素D,必要時需靜脈注射或點滴葡萄糖酸鈣。若有持續性和難治性低鈣血症,應考慮合併有低鎂血症的可能,可同時補充鎂。

甲狀旁腺功能亢進 -預后
甲狀旁腺功能亢進甲狀旁腺功能亢進
繼發性甲旁亢主要針對病因治療。假性甲旁亢應積極尋找原發腫瘤,進行手術根治。原發性甲旁亢手術后數月骨痛減輕,1年左右癥狀可明顯改善。骨結構的修復則需1~2年或更久。術前活動受限者,大都在術后1~2年可以正常活動和擔負工作。若手術切除成功,高血鈣和高尿鈣便可得以糾正,不再形成新的泌尿繫結石。但已形成的結石不會消失,已造成的腎功能損害和高血壓也不易恢復。繼發性甲旁亢的預后決定於原發病因的性質。假性甲旁亢一般由惡性腫瘤引起,手術僅能短期緩解病情,最終預后不佳。

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