爛喉丹痧

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更新時間: 2013-09-04

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爛喉丹痧 -概述
「爛喉丹痧」是外感疫毒而引起的一種急性傳染病。臨床以發熱、咽喉腫痛潰爛、肌膚丹痧密布為主要特徵,多發於冬春二季。本病因有咽喉潰爛、肌膚丹痧故稱為「爛喉丹痧」、「爛喉痧」;由於肌膚髮生的痧疹赤若塗丹,故稱「丹痧」; 因其可互相傳染引起流行,屬於時疫,故又稱「疫喉痧」、「疫喉」、「時喉痧」等。西醫學的猩紅熱可參考本篇進行辨證施治。
本病最早在《金匱要略?百合狐惑陰陽毒病脈證治第三》所述「陽毒」條中有「面赤斑斑如錦紋,咽喉痛、唾膿血……」類似記載;《諸病源候論》將所載「陽毒」歸於「時氣候」,指出其有傳染性,甚至能釀成流行。清代金保三《爛喉丹痧輯要?葉天士醫案》中的記載,真實反映了曾經流行的情況:「雍正癸丑年間,有爛喉痧一症,發於冬春之際,不分老幼,遍相傳染,發則壯熱煩渴,丹密肌紅,宛如錦紋,咽喉痛腫爛,一團火熱內熾。」
本病多發於兒童,發病季節冬春多見。
爛喉丹痧 -病因病機
冬春氣候變化反常,釀成疫癘邪毒。若值人體正氣虧虛、腠理疏鬆、寒溫失調則疫癘邪毒從口鼻而入,駐於咽喉,內犯肺胃,疫癘邪毒為溫熱時毒,具有攻竄之性,其性熾烈,易於內傳,變化兇險。病初肺衛受邪,則見發熱惡寒;熱毒沖攻咽喉則咽喉紅腫潰爛;熱毒蒸騰肺胃,竄擾血絡,發為肌膚丹疹。小兒稚陽之體,衛外不固,易染邪成病。
1、疫毒攻侵,相爭肺衛 疫癘邪毒為溫熱時毒,從口鼻而入,駐於咽喉,內犯肺胃。
2、疫毒熾盛,壅結氣分 疫毒其性熾烈,內傳肺胃,壅結陽明氣分,肺胃實熱和疫毒交熾上攻,咽喉紅腫潰爛,熱毒竄擾血絡,肌膚丹疹密布。
3、毒陷營血,熱燔營血 若正虛邪盛,疫毒內陷營血,熱燔氣營,肌膚丹疹成片;邪毒壅結咽喉,腫痛潰爛,或疫毒逆傳心包,擾亂神明。
4、餘毒未盡,肺胃陰傷 疫病後期,余邪未盡,正氣虧虛,陰液耗傷,體質未復。
爛喉丹痧 -診斷要點
1、病史:多發於冬春季節,有爛喉丹痧流行病史和接觸史。
2、臨床癥狀:起病急驟,發熱,咽喉紅腫潰爛,肌膚丹疹密布。多數患者在發病後12~24小時內出現丹疹,一日之內遍布全身。
3、局部檢查:咽部及喉核充血、腫脹,表面有黃白腐物易拭去,或軟齶部位有紅色小出血點,頸部臖核腫大。
發熱1~2日內出疹,皮膚丹疹為瀰漫性針尖狀小點,微高於皮膚,壓之退色,丹疹之間呈一片紅暈,丹疹消退後皮膚有脫屑但無色斑痕迹。丹疹最早見於腋下、腹股溝、頸部,漸次胸背、腹部和四肢,面部潮紅無皮疹,口唇周圍蒼白。
病初舌紅苔白厚,根部乳頭突起如「草莓舌」,2~4日後白苔脫落,舌面紅絳起刺狀如「楊梅舌」。
咽拭子培養B溶血性鏈球菌(+)。
爛喉丹痧 -鑒別診斷
1、風疹:風疹全身癥狀輕,無咽痛潰瘍。於發熱1~2日後出疹,呈稀疏淡紅色小丘疹,疹后無脫屑及色素沉著。
2、麻疹:麻疹雖發熱、咽痛但無咽部潰瘍,頰黏膜處可見柯氏斑。一般於起病3~4日後出疹,呈暗紅色丘疹,疹后脫屑留有棕色斑痕。
爛喉丹痧 -辨證論治
辨治思路:本病以清熱解毒,為基本原則。初期邪在肺衛,治宜清解透表;中期熱毒亢熾於里,燔灼營血,宜清熱泄下或清營涼血;後期邪退正氣未復,宜清熱育陰。
內治法
1、疫毒攻侵,相爭肺衛
臨床表現:初起憎寒發熱,咽喉疼痛;繼而壯熱口渴,咽部紅腫加重,喉核點狀潰爛;肌膚丹痧隱現。舌紅苔白厚欠潤,或有珠突起如草莓,脈數。
證候分析:疫毒乃溫熱時毒,攻侵肺衛,衛氣閉郁,則見憎寒發熱;邪駐咽喉,則咽喉疼痛;熱毒熾烈故熱勢壯盛;熱盛傷津而現口渴;咽喉乃肺胃門戶,熱毒攻侵,駐於咽喉,輕則紅腫疼痛,重則腐敗潰爛;熱毒外竄肌膚,肌膚丹痧隱現。舌紅苔白厚欠潤、脈數為邪尚在衛表而熱毒強盛。
治法:清熱解毒,透表泄熱。
方葯:疏風清熱湯。方中荊芥、防風、牛蒡、桑白皮、桔梗辛涼透表,宣肺散邪,使疫毒從汗而解;銀花、連翹、黃芩清解熱毒;玄參、花粉、赤芍泄熱存津;咽喉腫痛腐潰加掛金燈、射干、馬勃、大青葉、土牛膝。 
2、疫毒熾盛,壅結氣分
臨床表現:壯熱煩渴,咽喉紅腫潰爛成片,肌膚丹疹顯露。舌紅赤生珠,苔黃燥,脈洪數。
證候分析:疫毒熾盛深入肺胃,壅結氣分。氣分熱盛,故見壯熱煩渴;熱毒上攻壅結咽喉,以致咽喉膜敗肉腐,潰爛成片;熱毒外竄肌膚血絡,丹疹顯露;舌紅赤生珠苔黃燥,脈洪數為氣分熱毒熾盛。 
治法:清熱解毒,涼膈泄熱。
方葯:清心涼膈散加減。方中生石膏清氣分之熱;連翹、黃芩、竹葉、山梔清火泄熱;薄荷、桔梗、甘草宣暢上焦,利咽解毒;咽痛甚加射干、山豆根、馬勃利咽止痛;大便閉結者酌加大黃、芒硝;氣分熱毒盛極者加銀花、大青葉、連翹、牛角等以清泄熱毒。
3、毒陷營血,熱燔營血
臨床表現:咽喉腫痛糜爛成片,甚者堵塞氣道,聲啞氣急。丹痧密布,紅暈如斑或紫赤成片,壯熱汗多,口渴煩躁;甚者昏蒙欲睡或神昏譫語;舌絳而干或起芒刺,狀如楊梅,脈細數。
證候分析:熱毒化火入營,燔灼氣營,病情兇險易出現危急變證。氣分熱盛,故見壯熱多汗,口渴煩躁;毒陷營血,熱灼血絡迫血外溢,故丹痧密布,紅暈如斑,甚則紫赤成片;熱勢洪盛燔灼咽喉,血肉腐敗而腫痛愈甚或出血,若腐膜脫落窒塞氣道即變生危候;若疫毒逆傳心包,堵塞機竅而昏蒙欲睡;逼亂神明則神昏譫語;火毒截傷營陰而現「楊梅舌」和細數脈。
治法:清氣涼血,泄熱存陰。
方葯:涼營清氣湯。方中梔子、薄荷、連翹、川連、生石膏透轉氣分邪熱;牛角、丹皮、生地、赤芍清熱解毒,涼血活血;玄參、石斛、竹葉、蘆根泄熱存津。若邪遏在內,逆傳心包,宜加用紫雪丹、至寶丹、安宮牛黃丸等清熱解毒,清心開竅。
4、餘毒未盡,肺胃陰傷
臨床表現:壯熱已除,咽部疼痛減輕,腫脹腐爛漸減;午後低熱,口舌乾燥,肌膚斑疹消退,肌膚甲錯,乾燥脫屑。舌紅少苔脈細數。
證候分析:熱毒衰退,壯熱已除;然餘毒未盡,陰津未復,故見午後低熱,口舌乾燥;肌膚甲錯、膚干脫屑、舌紅而干脈細數為陰津耗傷徵象。
治法:滋陰生津,清肅餘毒。
方葯:清咽養營湯或百合固金湯。方用西洋參(或北沙參、太子參)益氣養陰;天冬、麥冬、生地、玄參甘寒養陰;白朮、甘草酸甘化陰;知母、天花粉養陰兼清泄餘熱;茯苓寧心安神;若餘毒未盡,低熱咽痛者,加銀柴胡、青蒿、地骨皮、白薇透泄余邪,若傷陰動血者加女貞子、旱蓮草、白茅根涼血止血。若丹疹已退,膚干脫屑用或用紫草、赤芍、丹皮涼血潤燥。
外治法
以維護口腔、咽喉清潔及局部消腫止痛,祛腐生肌為主要原則。
1、吹葯:初期咽部吹用西瓜霜、玉鑰匙消腫止痛,咽部潰爛吹用錫類散、冰硼散祛腐生肌。
2、含漱:用清熱解毒藥味煎水頻頻含漱清潔口腔咽喉。
針灸治療
1、體針 早期、中期宜瀉法泄除熱毒,取穴內關、合谷、尺澤、魚際、厲兌;後期平補平瀉法,取穴太溪、太沖、三陰交、復溜、照海、天寶。
2、針刺放血 早期、中期熱毒盛時用,取少商、商陽,高熱加委中,點刺出血;或耳垂用三棱針點刺,擠出鮮血10滴,根據病情可重複進行。
爛喉丹痧 -預防與調護
1、順應節氣,調適冷暖;加強體質,經常保持室內空氣流通。
2、流行季節,預防為主;少去公共場所,可服用板藍根、大青葉、蒲公英等煎劑預防。
3、消毒隔離,防止傳染;對發病人群應做好消毒隔離,密切接觸者應給與預防用藥。
爛喉丹痧 -預后及轉歸
本病早期治療,辨證準確療效滿意。
爛喉丹痧 -文獻論述
1、《喉痧證治概要》:「時疫喉痧,由來久矣,壬寅春起,寒暖無常,天時不正,屢見盛行……獨稱時疫爛喉丹痧者何也,因此症發於夏秋者少,冬春者多。乃冬不藏精,冬應寒而反溫,春猶寒噤,春應溫而反冷,經所謂非其時而有其氣,釀成疫癘之邪也。邪從口鼻,入於肺胃,咽喉為肺胃之門戶,暴寒束於外,疫毒郁於內,蒸騰肺胃兩經,厥少之火,乘勢上亢,於是發為爛喉丹痧。」
2、《丁甘仁醫案》:「王左,年二十歲,本丹陽人,客居滬上。患爛喉丹痧甚重,丹痧密布,壯熱不退,煩躁不寐,湯飲難咽,且是新婚之後,陰液早傷,疫火充斥,合家老少,焦灼萬分,延余診治。病已七日,診脈弦洪而數,舌紅絳起刺。余曰:此瘟疫之邪,化火入營,傷陰劫津,內風欲動,勢將痰涌氣喘,危在旦夕間矣。隨用犀角地黃湯,合竹葉石膏湯,加陳金汁、竹瀝、珠黃散等葯,數日而愈。」
爛喉丹痧 -西醫學認識
西醫學中主要相關疾病認識:
猩紅熱是由A組鏈球菌引起的咽峽炎、扁桃體化膿性病灶和全身毒血症,鏈球菌產生的紅斑毒素進入血液循環,引起發熱、頭痛、嘔吐,皮膚、黏膜血管瀰漫性充血,及出血性皮疹。
臨床癥狀以急性扁桃體炎咽峽炎、皮疹為特殊表現。皮疹一般在起病後24小時內出現,廣泛散布針尖大小、密集均勻的點狀微隆起的猩紅色皮疹,觸之有細沙樣感覺。
皮疹開始於耳後、頸部、上胸部、24小時內迅速蔓延至全身,2~4日內按出疹順序完全消退,一星期後糠屑樣脫皮;病初呈現「草莓舌」,2~4日後呈現「楊梅舌」。
嚴重病例可能出現感染性休克或中毒性心肌炎。診斷依據咽部化膿灶、典型皮疹、「楊梅舌」、咽拭培養A組鏈球菌陽性。
治療青霉素為首選,療程10日,同時注意防止發生併發症,重症患者或有中毒癥狀者可用激素配合治療。
爛喉丹痧 -病例
猩紅熱一
男,25歲
【初診】
發熱2~3天,今晨面部、胸腹、四肢皮膚斑疹紅暈,咽痛喉腫,扁桃腺腫大化膿,有白腐,今日體溫39.5℃,口周圍蒼白,舌紅尖部起刺,狀似楊梅,根部黃厚,質絳且干,自覺頭暈心煩急躁,不能入睡,唇焦破裂流血,大便二日耒行,小便赤短深紅。此溫邪蘊熱,氣營兩燔,爛喉丹痧重證。姑以涼營透斑,清氣泄熱,防其逆傳昏厥或高燒,忌食葷腥甜黏油重之品。
連翹1 5克,忍冬花30克,紫草9克,生石膏24克,知母9克,元參45克,生草10克,地丁9克,花粉9克,僵蠶9克,杏仁9克,鮮茅蘆根各45克,香犀角O 6克(沖),二付。
【二診】
葯后胸腹四肢皮膚丹痧已透,神志清楚,身熱漸減,體溫38℃,咽痛喉腫皆減,扁桃腺腫見輕,仍有白腐,舌絳起刺,狀如楊梅,根部黃厚,兩日來,夜寐尚安,心煩也減,唇仍焦破,大便已通不多日,小便短紅,爛喉丹痧重證,熱毒壅滯,竄擾營分,今日已見轉機,再以清透熱毒,涼營育陰,病勢雖見好轉,然毒熱甚重,防其逆傳。
蟬衣4.5克,生石膏24克,元參45克,山梔6克,連翹30克,銀花30克,丹皮9克,黃芩9克,竹葉6克,鮮茅蘆根各45克 活犀角0.3克(沖),二付。
【三診】
身熱漸退,神志也清,體溫37.4℃,皮膚痹痧已透齊,咽痛止而喉腫也退,大便每日一次小便黃少,心煩已除,夜寐甚安,舌苔漸化,紅刺已退,唇仍色深紫,病勢已減,餘熱未清,再以甘寒育陰,涼營解毒。病已向愈,防其反覆,飲食寒暖諸應適宜。
細生地30克,肥知母9克,淡竹葉3克,連翹24克,銀花24克,丹皮9克,元參30克,赤芍9克,北沙參30克,冬瓜皮30克,三付。
【四診】
身熱退凈,皮膚已漸脫屑,神志甚清,精神好,飲食如常,二便自調,舌苔化凈,舌質略紅,兩脈細弱力差,爛餱癟痧已愈,再以調理腸胃,以後天補先天之法。
北沙參24克,細生地24克,赤白芍各9克,冬瓜皮30克,茯苓皮24克,焦麥芽9克,雞內金9克,四付。
【五診】
爛喉(疒丹)痧已愈,皮膚脫屑未齊,諸恙皆平,胃納甚佳,夜寐安穩,病已愈,用散劑調理。
焦三仙各150克,雞內金150克,砂仁3克,共研細末,每早晚各服9克,加糖9克,開水沖服,其味酸甜,又助消化,病後最宜。
【按】中醫所謂爛喉丹痧相當於現代醫學的猩紅熱。其發病急驟,病情兇險,屬溫毒之類。其臨床特徵以遍體痧疹如丹,並見咽喉紅腫腐爛,故名爛喉丹痧。舌質紅絳如楊梅,名楊梅舌,一身皮膚潮紅,唯環口唇四周蒼白,名口唇蒼白圈。此二者具有診斷意義。中醫認為本病為感受時氣溫毒,熱毒入於營血,極易痙厥動風。故治療必須用重劑清熱涼血解毒,方克有濟。切不可摻入風葯發表。此例患者即典型的爛喉丹痧重症,故葯診即重用清熱涼血解毒,隨著熱毒漸消,於原法中逐漸增加育陰之葯如玄參、生地黃、北沙參等,終以調理腸胃為善後之法。雖有以後天補先天之語,而用藥卻以疏調腸胃為主,可見本病恢復期也不宜補。
猩紅熱 二
男,56歲
【初診】
從本月2日開始,發燒較重,體溫38.7℃,自覺頭暈,胸悶,心煩急躁,陣陣惡寒,周身酸痛,咽痛口渴,近一周來夜間不得入睡,曾服銀翹解毒丸六丸,APC六片,皆未見效。本月4日請鄰居醫生看視,認為感冒風寒,隨開一方,桂枝9克,防風9克,葛根6克,荊芥3克,生薑三片,紅糖30克,水煎分服。一付。今晨病勢突然增重,發燒40℃,神志時清時昧,面部青暗,口鼻蒼白,舌絳起刺,狀若楊梅。苔根厚而黃干,咽喉腫痛白腐,呼吸粗促,口乾欲飲,時有譫語孫便赤步,大便三日未行,胸部似有斑點不多,兩手脈象沉澀不暢,按之弦細數有力。溫邪蘊熱,內閉於肺,氣營兩燔,本當清營泄熱,誤服辛溫表散之劑,溫熱熾甚,陰分過傷,勢將昏厥,防成爛喉丹痧,且火郁內閉,深恐本不勝病,姑予一方,以慰來者之望,備候高明政定。
僵蠶9克,蟬衣6克,片薑黃6克,杏仁6克,炒牛蒡6克,元參30克,連翹24克,銀花15克,前胡3克,浙貝母12克,鮮茅蘆根各60克,另用鮮九節菖蒲根15克,煎湯送服神犀丹一丸,犀角末0.6克(分二次湯藥送下),一付。
【二診】
前葯服后,遍身溫疹一涌而出,色深皆重,身熱略退,體溫38 5℃,神志漸清,已能言語,自述心煩渴飲,欲食冰,兩脈已由沉澀轉為弦滑細數,口唇鼻樑仍蒼白,舌絳如琳,尖部起刺,根部焦黃而厚,口味甚臭,大便雖通不多,小便赤少,咽喉腫痛白腐,不能吞咽,胸悶較輕,呼吸粗促已緩。溫毒蘊熱,已成爛喉丹痧,火郁漸解,氣營交織,病勢甚重,再以清氣熱以解溫毒,涼營血兼透癌痧,飲食寒暖,慎之又慎。
僵蠶6克,蟬衣6克,薑黃6克,生石膏24克,黃芩9克,竹葉6克,連翹24克,銀花24克,紫草9克,地丁草9克,川嘆母6克,局方至寶丹二丸,分二次用鮮九節菖蒲根30克洗凈打爛,煎湯送下。先服湯藥。一付。
【三診】
今診脈弦滑而按之濡滑略數,周身溫疹已透,身熱漸退,神志清楚,體溫37.5℃,舌苔根部仍黃,尖部起刺已減,面部青暗也退,口周圍蒼白消失,大便通暢,色探味臭,小便仍黃,但尿量增加,咽紅腫已愈,擬以養陰生津,兼去余鄂之法。
細生地30克,赤芍9克,薑黃6克,連翹12克,石斛18克,北沙參30克+麥門冬12克,川貝母6克,鮮茅蘆根各30克,焦三仙各9克,丹皮9克,三付
【四診】
身熱退凈,皮膚脫屑,體溫正常,納答欠馨,二便自調,兩脈沉濡小滑,擬一善後處理方:
茯苓24克,冬瓜皮30克,生山藥30克,炒熟苡仁30克,半夏9克,陳皮6克,焦三仙各9克,五付。
【五診】
諸恙皆安,皮膚脫屑已凈,飲食、睡眠、二便如常,病已痊癒。
【按】本例為爛喉丹痧誤治案。本例即困誤用表散,致神志昏蒙,火邪內閉,痹痧不能暢發。故用升降散加清熱解毒,涼營開竅之品,升降氣機,宣透鬱火,服藥后丹痧一涌而出,即神識轉清,內閉已解。繼用氣營兩清,解毒透疹。待瘟疹已透,熱毒漸泄,則及時加入養陰生津之葯,最後仍以調理脾胃收功。

爛喉丹痧為熱毒深入血分,治療最忌表散。本世紀二三十年代北京地區流行此病,死亡率很高,凡用風葯發表者無不即成壞症。后醫政局接納幾位名醫的建議,明令禁用風葯,告示傳諸葯肆,凡處方中含風葯者一概拒付。此病本屬熱盛,再以風葯發表,則無疑於火上澆油,而成燎原之熱,以致難以救療。

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