熱重於濕證

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更新時間: 2013-09-14

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熱重於濕證由於濕和熱的偏盛不同,陽黃有熱重於濕和濕重於熱的區別。如濕熱蘊積化毒,疫毒熾盛,充斥三焦,深入營血,內陷心肝,可見卒然發黃,神昏譫妄,痙厥出血等危重症,稱為急黃。

濕邪可從熱化或從寒化。因於濕熱所傷或過食甘肥酒熱,或素體胃熱偏盛,則濕從熱化,濕熱交蒸,發為陽黃。由於濕和熱的偏盛不同,陽黃有熱重於濕和濕重於熱的區別。如濕熱蘊積化毒,疫毒熾盛,充斥三焦,深入營血,內陷心肝,可見卒然發黃,神昏譫妄,痙厥出血等危重症,稱為急黃。
熱重於濕證 -癥狀和表現
若病因寒濕傷人,或素體脾胃虛寒,或久病脾陽受傷,則濕從寒化。寒濕瘀滯,中陽不振,脾虛失運,膽液為濕邪所阻,表現為陰黃證。如黃疸日久,脾失健運,氣血虧虛,濕滯殘留,面目肌膚淡黃晦暗久久不能消退,則形成陰黃的脾虛血虧證。陽黃、急黃、陰黃在一定條件下可以相互轉化。如陽黃治療不當,病情發展,病狀急劇加重,熱勢鴟張,侵犯營血,內蒙心竅,引動肝風,則發為急黃。如陽黃誤治失治,遷延日久,脾陽損傷,濕從寒化,則可轉為陰黃。如陰黃復感外邪,濕郁化熱,又可呈陽黃表現,病情較為複雜。在黃疽的預後轉歸方面,一般說來,陽黃病程較短,消退較易;但陽黃濕重於熱者,消退較緩,應防其遷延轉為陰黃。急黃為陽黃的重症,濕熱疫毒熾盛,病情重篤,常可危及生命,若救治得當,亦可轉危為安。陰黃病程纏綿,收效較慢;倘若濕濁瘀阻肝膽脈絡,黃疸可能數月或經年不退,須耐心調治。
總之黃疽以速退為順,如《金匱要略·黃疸病脈證並治》指出:「黃疸之病,當以十八日為期,治之十日以上瘥,反劇者為難治。」若久病不愈,氣血瘀滯,傷及肝脾,則有釀成症積、鼓脹之可能。[診查要點]一、診斷依據1.目黃、膚黃、小便黃,其中目睛黃染為本病的重要特徵。2.常伴食慾減退,噁心嘔吐,脅痛腹脹等癥狀。3.常有外感濕熱疫毒,內傷酒食不節,或有脅痛,症積等病史二、病證鑒別黃疸與痿黃黃疸發病與感受外邪、飲食勞倦或病後有關;其病機為濕滯脾胃,肝膽失疏,膽汁外溢;其主症為身黃,目黃,小便黃。萎黃之病因與饑飽勞倦、食滯蟲積或病後失血有關;其病機為脾胃虛弱,氣血不足,肌膚失養;其主症為肌膚萎黃不澤,目睛及小便不黃,常伴頭昏倦怠,心悸少寐,納少便溏等癥狀。2.陽黃與陰黃臨證應根據黃疽的色澤,並結合癥狀,病史予以鑒別。陽黃黃色鮮明,發病急,病程短,常伴身熱,口乾苦,舌苔黃膩,脈象弦數。急黃為陽黃之重症,病情急驟,疽色如金,兼見神昏、發斑、出血等危象。陰黃黃色晦暗,病程長,病勢緩,常伴納少,乏力、舌淡、脈沉遲或細緩。相關檢查血清總膽紅素能準確地反映黃疸的程度,結合膽紅素,非結合膽紅素定量對鑒別黃疸類型有重要意義。
總膽紅素、非結合膽紅素增高見於溶血性黃疸,總膽紅素,結合膽紅素增高見於阻塞性黃疸,而三者均增高見於肝細胞性黃疽。尿膽紅素及尿膽原檢查亦有助鑒別。此外,肝功能、肝炎病毒指標,B超,CT,M剛、胃腸鋇餐檢查、消化道纖維內鏡、逆行胰膽管造影、肝穿刺活檢均有利於確定黃疸的原因。[辨證論治]一、辨證要點黃疸的辨證,應以陰陽為綱,陽黃以濕熱疫毒為主,其中有熱重於濕,濕重於熱,膽腑鬱熱與疫毒熾盛的不同;陰黃以脾虛寒濕為主,注意有無血瘀。臨證應根據黃疸的色澤,結合病史、癥狀,區別陽黃與陰黃。二、治療要點黃疸的治療大法,主要為化濕邪,利小便。化濕可以退黃,如屬濕熱,當清熱化濕,必要時還應通利腑氣,以使濕熱下泄;如屬寒濕,應予健脾溫化。利小便,主要是通過淡滲利濕,達到退黃的目的。
正如《金匱要略》所說:「諸病黃家,但利其小便。,,至於急黃熱毒熾盛,邪人心營者,又當以清熱解毒,涼營開竅為主;陰黃脾虛濕滯者,治以健脾養血,利濕退黃。三、分證治療陽黃1.熱重於濕證身目俱黃,黃色鮮明,發熱口渴,或見心中懊儂,腹部脹悶,口子而苦,噁心嘔吐便短少黃赤,大便秘結,舌苔黃膩,脈象弦數。證機概要:濕熱熏蒸,困遏脾胃,壅滯肝膽,膽汁泛溢。治法:清熱通腑,利濕退黃。代表方:茵陳蒿湯加減。本方有清熱通腑,利濕退黃的作用,是治療濕熱黃疸的主方。常用藥:茵陳蒿為清熱利濕退黃之要葯;梔子、大黃、黃柏,連翹、垂盆草、蒲公英。清熱瀉下;茯苓、滑石,車前草利濕清熱,使邪從小便而去。如脅痛較甚,可加柴胡,鬱金,川棟子、延胡索等疏肝理氣止痛;如熱毒內盛,心煩懊儂,可加黃連、龍膽草,以增強清熱解毒作用;如噁心嘔吐,可加橘皮、竹茹、半夏等和胃身目俱黃,黃色不及前者鮮明,頭重身困,胸脘痞滿,食慾減退,噁心嘔吐,腹脹或大.便溏垢,舌苔厚膩微黃,脈象濡數或濡緩。證機概要:濕遏熱伏,困阻中焦,膽汁不循常道。治法:利濕化濁運脾,佐以清熱。代表方:茵陳五苓散合甘露消毒丹加減。二方比較,前者作用在於利濕退黃,使濕從小便中去;後者作用在於利濕化濁,清熱解毒,是濕熱並冶的方劑。常用藥:藿香,白蔻仁、陳皮芳香化濁,行氣悅脾;茵陳蒿、車前子、茯苓、苡仁、黃芩、連翹利濕清熱退黃。如濕阻氣機,胸腹痞脹,嘔惡納差等症較著,可加入蒼朮、厚朴、半夏,以健脾燥濕,行氣和胃。本證濕重於熱,濕為陰邪,黏膩難解,治法當以利濕化濁運脾為主,佐以清熱,不可過用苦寒,以免脾陽受損。如治療失當,遷延日久,則易轉為陰黃。如邪郁肌表,寒熱頭痛,宜先用麻黃連翹赤小豆湯疏表清熱,利濕退黃,常用藥如麻黃、藿香疏表化濕,連翹,赤小豆,生梓白皮清熱利濕解毒,甘草和中。3.膽腑鬱熱證身目發黃,黃色鮮明,上腹,右脅脹悶疼痛,牽引肩背咽千,嘔吐呃逆,尿黃赤,大便秘,苔黃舌紅,脈弦滑數。證機概要:濕熱砂石郁滯,脾胃不和,肝膽失疏。治法:疏肝泄熱,利膽退黃。身熱不退,或寒熱往來,口苦代表方:大柴胡湯加減。本方有疏肝利膽,通腑泄熱的作用,適用於肝膽失和,胃腑結常用藥:柴胡、黃芩、半夏和解少陽,和胃降逆;大黃、枳實通腑泄熱;鬱金、佛手、茵陳、山梔疏肝利膽退黃;白芍,甘草緩急止痛。若砂石阻滯,可加金錢草,海金沙、玄明粉利膽化石陳皮和胃降逆。4.疫毒熾盛證(急黃)噁心嘔逆明顯,加厚朴、竹茹,發病急驟,黃疽迅速加深,其色如金,皮膚瘙癢,高熱口渴,脅痛腹滿,躁抽搐,或見衄血、便血,或肌膚瘀斑,舌質紅絳,苔黃而燥,脈弦滑或數。證機概要:濕熱疫毒熾盛,深入營血,內陷心肝。神昏譫語治法:清熱解毒,涼血開竅。
代表方:《千金》犀角散加味。本方功能清熱退黃,涼營解毒,適用於濕熱疫毒所致的急黃。常用藥:犀角(用水牛角代)、黃連,梔子、大黃、板藍根、生地、玄參,丹皮清熱涼血解毒;茵陳、土茯苓利濕清熱退黃。如神昏譫語,加服安宮牛黃丸以涼開透竅;如動風抽搐者,加用鉤藤、石決明,另服羚羊角粉或紫雪丹,以熄風止痙;如衄血,便血、肌昧瘀斑重者,可加黑地榆、側柏葉、紫草、茜根炭等涼血止血;如腹大有水,小便短少不利,可加馬鞭草、木通、白茅根、車前革,並另吞琥珀,蟋蟀,沉香粉,以通利小便。
.(二)陰黃1.寒濕阻遏證身目俱黃,黃色晦暗,或如煙熏,舌淡苔膩,脈濡緩或沉遲。證機概要:中陽不振,寒濕滯留,治法:溫中化濕,健脾和胃。脘腹痞脹,納谷減少,大便不實,神疲畏寒,口淡不肝膽失於疏泄。代表方:茵陳術附湯加減。本方溫化寒濕,用於寒濕阻滯之陰黃。常用藥:附子、白朮、乾薑,溫中健脾化濕;茵陳、茯苓、澤瀉、豬苓,利濕退黃。若脘腹脹滿,胸悶、嘔惡顯著,可加蒼朮、厚朴、半夏、陳皮,以健脾燥濕,行氣和胃;若脅腹疼痛作脹,肝脾同病者,當酌加柴胡、香附以疏肝理氣;若濕濁不清,氣滯血結,脅下癥結疼痛,腹部脹滿,膚色蒼黃或黧黑,可加服硝石礬石散,以化濁祛瘀軟堅。2.脾虛濕滯證面目及肌膚淡黃,甚則晦暗不澤,肢軟乏力,細。證機概要:黃疸日久,脾虛血虧,濕滯殘留。治法:健脾養血,利濕退黃。L、悸氣短,大便溏薄,舌質淡苔薄,脈濡代表方:黃芪建中湯加減。本方可溫中補虛,調養氣血,適用於氣血虧虛,脾胃虛寒之常用藥:黃芪、桂枝、生薑、白朮益氣溫中;當歸,白芍、甘草、大棗補養氣血;茵陳,茯苓利濕退黃。如氣虛乏力明顯者,應重用黃芪,並加党參,以增強補氣作用;畏寒,肢冷,宜加附子溫陽祛寒;心悸不寧,脈細而弱者,加熟地、首烏、酸棗仁等補血養心。舌淡者(
三)黃疽消退後的調治.黃疸消退,有時並不代表病已痊癒。如濕邪不清,肝脾氣血未復,可導致病情遷延不愈,或黃疸反覆發生,甚至轉成症積、鼓脹。因此,黃疸消退後,仍須根據病情繼續調治。1.濕熱留戀證脘痞腹脹,脅肋隱痛證機概要:濕熱留戀治法:清熱利濕。飲食減少,口中干苫,小便黃赤,苔膩,脈濡數。余邪未清。代表方:茵陳四苓散加減。常用藥:茵陳,黃芩、黃柏清熱化濕;茯苓,澤瀉,車前草淡滲分利;蒼朮,蘇梗,皮化濕行氣寬中。2.肝脾不調證脘腹痞悶,肢倦乏力,證機概要:肝脾不調,脅肋隱痛不適,飲食欠香,大便不調,舌苔薄白,脈來細弦。疏運失職。治法:調和肝脾,理氣助運。代表方:柴胡疏肝散或歸芍六君子湯加減。前方偏重於疏肝理氣,用於肝脾氣滯者;後方偏重於調養肝脾,用於肝血不足,脾氣虧虛者。常用藥:當歸、白芍、柴胡、枳殼、香附、鬱金養血疏肝;党參,白朮、茯苓、山藥益氣健脾;陳皮、山楂、麥芽理氣助運。3.氣滯血瘀證脅下結塊,隱痛、刺痛不適,胸脅脹悶,面頸部見有赤絲紅紋,舌有紫斑或紫點,脈證機概要:氣滯血瘀,積塊留著。治法:疏肝理氣,活血化瘀。代表方:逍遙散合鱉甲煎丸。常用藥:柴胡、枳殼,香附疏肝理氣;鱉甲煎丸,以軟堅消積。[預防調護]當歸、赤芍、丹參、桃仁,莪術活血化瘀。並服黃疸與多種疾病有關,本病要針對不同病因予以預防。在飲食方面,要講究衛生,避免不潔食物,注意飲食節制,勿過嗜辛熱甘肥食物,應戒酒類飲料。對有傳染性的病人,從發病之日起至少隔離30—45天,並注意餐具消毒,防止傳染他人。注射用具及手術器械宜嚴格消毒,避免血液製品的污染,防止血液途徑傳染。注意起居有常,不妄作勞,順應四時變化,以免正氣損傷,體質虛弱,邪氣乘襲。有傳染性的黃疽病流行期間,可進行預防服藥,可用茵陳蒿30克,生甘草6克,或決明子15克,貫眾15克,生甘草10克,或茵陳蒿30克,風尾草15克,水煎,連服3—7日。
熱重於濕證 -本病的調護
在發病初期,應卧床休息,急黃患者須絕對卧床,恢復期和轉為慢性久病患者,可適當參加體育活動,如散步、太極拳、靜養功之類。保持心情愉快舒暢,肝氣條達,有助於病情康復。進食富於營養而易消化的飲食,以補脾益肝;禁食辛熱、油膩,酒辣之品,防止助濕生熱,礙脾運化。密切觀察脈證變化,若出現黃疽加深,或出現斑疹吐衄,神昏痙厥,應考慮熱毒耗陰動血,邪犯心肝,屬病情惡化之兆;如出現脈象微弱欲絕,或散亂無根,神志恍惚,煩躁不安,為正氣欲脫之徵象,均須及時救治。[結語]黃疽是以目黃,身黃、小便黃為主要癥狀的病證,目睛黃染為本病重要特徵,病因有外感濕熱疫毒和內傷飲食勞倦或它病續發。
熱重於濕證 -病理因素
有濕邪、熱邪、寒邪、疫毒、氣滯,瘀血六種,以但以濕邪為主。濕邪困遏脾胃,壅塞肝膽,疏泄不利,膽汁泛溢,是黃疸形成的主要病機。黃疽的辨證應以陰陽為綱,治療大法為化濕邪、利/j、便。陽黃當清化,熱重於濕證子清熱通腑,利濕退黃;濕重於熱證予利濕化濁運脾,佐以清熱;膽腑鬱熱證予疏肝泄熱,利膽退黃;疫毒熾盛證即急黃,是陽黃中的危急重症,治療當以清熱解毒,涼營開竅為主,陰黃應溫化寒濕,如脾虛濕滯,宜健脾利濕。黃疸消退後仍應調治,以免濕邪不清,肝脾未復導致黃疽複發,甚或轉成症積、鼓脹。[臨證備要]1.黃疽可出現於多種疾病之中,臨旺時,除根據黃疸的色澤、病史,癥狀,辨別其屬陰屬陽外,尚應進行有關理化檢查,區分肝細胞性.阻塞性或溶血性黃疸等不同性質,明確病毒性肝炎,膽囊炎、膽結石,消化道腫瘤或蠶豆黃等疾病診斷,以便採取相應的治療措施。2.必須注意病程的階段性與病證的動態變化。在黃疸的治療過程中,應區別病證偏表與偏里、濕重與熱重,陽證與陰證。陽黃有短,明,熱的特徵,即病程短,黃色鮮明,有煩熱、口乾、舌紅、苔黃等熱象;陰黃有長、暗,寒、虛的特徵,即病程較長,黃色晦暗,常有納少,乏力、便溏,心悸、氣短等虛象和肢冷、畏寒,苔白,舌淡等寒象。應及時掌握陰黃與陽黃之間的轉化,以作相應的處理。切不可不顧病情變化,墨守成法,貽誤病情。3.關於大黃的應用:治療陽黃證時,常選用茵陳蒿湯,梔子大黃湯及大黃硝石湯等方劑,此類方中均有大黃,吳又可謂「退黃以大黃為專功」。實踐證明,茵陳與大黃協同使用,退黃效果更好。如大便乾結者,加玄明粉.枳實;若大便溏,可用制大黃,一般連續服用后,大便非但不稀,反而會正常。根據臨床體會,大黃除有清熱解毒,通下退黃作用外,且有止血、消瘀,化症之功,不僅在急性黃疸型肝炎時可用大黃,即使慢性肝炎或肝硬化出現黃疸,亦可配伍使用大黃。
熱重於濕證 -診斷治療
淤膽型肝炎主要是以肝內膽汁淤積為特徵的肝臟疾患,較常見的有病毒性、藥物性、酒精中毒性、妊娠性、複發性等淤膽型肝炎,共同特徵為黃疸持續時間較長,常有皮膚瘙癢,大便色白,血清膽紅素明顯升高,以直接膽紅素為主,鹼性磷酸酶、丁—轉肽酶,膽固醇明顯增高。其病機特點為痰濕瘀結,肝膽絡脈阻滯。本病可出現於陽黃或陰黃之中,初期多屬陽黃,系濕熱與痰瘀蘊結,膽汁泛溢;後期多屬陰黃,為寒濕痰瘀膠結,正氣漸損。治療方面,在參照黃疽病辨證施治的基礎上,常加入活血行瘀、化痰散結、利膽通絡之品。活血行瘀藥物如赤芍、桃仁,莪術、丹參、虎杖、當歸等;化痰散結藥物如法半夏、橘紅、萊菔子,膽南星、硝石礬石散、蒼朮等;利膽通絡藥物如炮山甲,廣鬱金,金錢草、路路通,炙雞金,芒硝、山楂等。此外,黃疽日久不退,只要熱象不顯著,即可酌加桂枝(或肉桂)、乾薑,附子等溫通之品,有助於化痰濕,通膽絡,退黃疸。正虛者宜加入補氣健脾、養肝益腎藥物,以扶正達邪。葯后5天,體溫漸降,尿量增多盆草加至30g,續觀。連服上方70劑納稍差。
熱重於濕證 -參考資料
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