早期復極綜合征

標籤: 暫無標籤

722

更新時間: 2013-12-12

廣告

早期復極綜合征(earlyrepolarizationsyndrome,ERS)又稱「提早復極綜合征」,是心電復極異常疾病的一種,為生理性心電圖變異,多數情況下為良性臨床過程,但由於其心電圖改變的機制與病理性Brugadar綜合征、預料不到的猝死綜合征、特發性心室顫動及急性心肌缺血有相似之處,故對其良性的一面有新的認識。同時其臨床表現呈非特異性改變,極易誤診為其他器質心臟疾病,故其鑒別診斷至關重要。

早期復極綜合征 -疾病概述
早期復極綜合征早期復極綜合征
早期復極綜合征(earlyrepolarizationsyndrome,ERS)是一種較常見的正常心電圖變異。多數無任何癥狀。部分患者有自主神經功能紊亂,迷走神經佔優勢的表現,常感頭暈、心悸、易疲勞、心前區不適,刺痛或擠壓痛,有時可放射至左肩、臂。心前區痛與體力應激無關,服硝酸甘油類不能緩解。主要表現為以胸痛、胸悶、心悸為主,心電圖上ST段抬高,酷似變異型心絞痛、心肌梗死超急性期,急性心包炎等圖形易誤診為器質性心臟病。

ERS是一種良性的先天性心臟傳導或電生理異常,並非器質性心臟病徵象,多數無任何癥狀。部分患者有自主神經功能紊亂,ERS患者長期隨訪X線胸片、冠脈造影及超聲心動圖和各種實驗室檢查均未發現明顯異常。ERS是良性心電圖變異,一般不需特殊治療。若合併神經循環異常,可給予對症處理,胸痛可給予止痛劑,嚴重時可給予硝酸甘油製劑,若出現心律失常可給予抗心律失常藥物治療。預后:ERS只是正常心電圖變異,預后良好,ST段抬高隨年齡增長,可減輕或恢復正常.ERS是心電圖上常見的一種現象,主要表現為ST段抬高,臨床上無癥狀,屬正常心電圖的變異。

廣告

早期復極綜合征 -疾病病因
早期復極綜合征早期復極綜合征--心肌
1936年Shipley和Hallarua首先注意到在部分受檢心電圖患者中,ST段有特徵性的抬高,而這部分患者臨床又無器質性心臟病的根據近些年,隨著心電圖的廣泛應用S的檢出率不斷提高認為可能與迷走神經張力增強有關這種改變應屬於正常變異。

ERS的發生機制迄今尚未闡明,可能與下列因素有關:

1.心電復極的變異有人認為ERS系因心內膜下部分心肌在整個心室除極尚未結束提早復極的結果多見於前壁心外膜下心肌故ST段移位以V2~V4為顯著因而稱之為早期復極綜合征。

早期復極綜合征早期復極綜合征

2.與自主神經功能紊亂有關ERS多見於健康青壯年運動員,絕大多數有心動過緩睡眠時ST段升高更為明顯。但用阿托品並不能使ERS的特徵性心電圖消失而運動或體力應激時隨心率增快ST段可降至正常甚至全部ERS的特徵消失,故與交感神經興奮性升高迷走神經的影響減弱有關。

廣告

3.可能與附加的房束道有關有些研究者認為,ERS可能存在房束道是預激綜合征(WPW)的一個亞型因為部分ERS可見P-R(Q)間期略短,>0.12s,<O.14s,常伴有室上性心律失常,包括室上性心動過速廣泛前壁心肌梗死時ERS消失。但至今尚無組織學的發現加以證實。

4.與心外膜機械刺激有關AбoKyMoB報道71例ERS病人中有15例存在著膈疝、食管憩室或左側膈肌頂部鬆弛故15人的ERS產生可能與心外膜受刺激所致。

5.國內有報道一家兄弟7人均有家族性早期復極綜合征故不排除ERS有先天性因素和遺傳因素有關。

早期復極綜合征 -疾病表現
早期復極綜合征X線胸片
ERS是一種良性的先天性心臟傳導或電生理異常並非器質性心臟病徵象,多數無任何癥狀部分患者有自主神經功能紊亂,迷走神經佔優勢的表現常感頭暈、心悸易疲勞、心前區不適,刺痛或擠壓痛有時可放射至左肩、臂。心前區痛與體力應激無關,服硝酸甘油類不能緩解ERS患者長期隨訪X線胸片、冠脈造影及超聲心動圖和各種實驗室檢查均未發現明顯異常。

1.J點抬高,J波明顯QRS波群終點與ST段連接處的J點抬高,可見明顯的J波。J波在V2-5或II、III、AVF導聯上最為明顯。有時V1、V2導聯出現J波,使QRS波群呈rSr型,而類似右束支阻滯的改變,但v4-v6導聯S波振幅明顯降低或消失。
2.ST段斜型抬高
(1)出現導聯:通常在V2-V5導聯和II、III、AVF導聯明顯。V3、V4多見,其次分別為I導聯、V2和V5。AVR導聯絕對不抬高。胸前導聯ST段抬高可單獨出現,而肢體導聯抬高則一定伴有胸前導聯抬高。
(2)形態及幅度:ST段呈凹面向上及弓背向下抬高。從J點處抬高0.10-0.60mV,最高可達1.0mV以上。V3導聯抬高最明顯,但V6導聯很少超過0.2mV,肢體導聯很少超過0.2mV。
(3)ST段抬高不伴有對應導聯ST段壓低。
(4)演變情況:ST段抬高可以持續數年,每次檢查抬高的程度可以變化較大。隨年齡的增大,ST段抬高的程度可以逐漸下降。
3.T波高聳:在ST段抬高的導聯上可以出現T波的高聳,兩支不對稱,上升支緩慢,下降支陡直回到基線。
4.胸前導聯:R波增高,S波變淺或消失。
5.基本節律:多為竇性心動過緩,也可以為竇律,少數為房顫或房撲。
6.心電圖改變
(1)早期復極綜合征圖形可以持續存在,但運動、過度換氣及心率加快時,ST段可以暫時回到基線。
(2)合併冠心病時,在心絞痛發作時,抬高的ST段可以暫時回到基線,在癥狀緩解后恢復原狀。變異性心絞痛發作時,抬高的ST段可以進一步抬高,T波也更加高聳。

廣告

早期復極綜合征 -疾病檢查
早期復極綜合征早期復極綜合征--檢查
實驗室實驗室檢查:

尚未查到相關實驗室資料。

其它輔助檢查

主要靠心電圖診斷。心電圖檢查ERS特徵:

1.R波降支與ST段連接部出現J點或J波若J波明顯,尤其在V1~V2導聯可顯現r′圖形類似右束支傳導阻滯

2.ST段呈水平型或下斜型升高0.1~0.6mV,升高的ST段弓背向下

3.ST段抬高的導聯,T波呈對稱性增高ST段與T波升支融合。

4.胸前導聯R波升高S波變小或消失。上述改變多見於V3~V5導聯,可持續多年但也可反覆改變

5.T波可出現倒置常在ST段升高的V3~V5導聯。其特點:倒置T波兩支不對稱,有周期性變化有時變淺或直立口服氯化鉀或普萘洛爾後方可變為正性T波但ERS的特徵ST段並無改變。

廣告

6.其他心電圖改變P-R(Q)間期縮短大於0.12s,短於0.14s;ST段抬高的導聯及Ⅱ、ⅢaVF導聯可見雙峰型P波屬房內傳導阻滯表現;可伴有室上性心律失常和心房顫動

早期復極綜合征 -疾病診斷

一、診斷

早期復極綜合征早期復極綜合征--診斷
ERS的心電圖表現類似器質性心臟病當伴明顯胸痛心悸等癥狀時鑒別診斷較為困難。ERS的心電圖診斷標準:依據兩個以上的導聯心電圖出現下列改變:

1、QRS綜合波J點處ST段抬高0.5mV以上。

2、ST段呈凹面向上抬高部位多見於V3~V5,肢導聯亦可抬高,但aVR導聯無抬高

3、ST段抬高可持續多年,隨年齡增加抬高幅度有下降趨勢。

4、R波降支有明顯切跡或模糊,類似右束支傳導阻滯圖形

5、T波高聳或倒置

採用二級梯、踏車或活動平板試驗是診斷ERS較為簡單實用的方法隨心率增快ST段全部或部分回到等電線J波減小或消失T波高聳回復正常或倒置變為直立結合臨床癥狀消失可診斷為ERS

廣告

1、抬高ST段形態特點:急性心梗是凸面向上,無J波,緊接R波出現ST抬高。
2、程度:急性心梗時明顯抬高明顯時可10mm。
3、穩定性:急性心梗時變化較快,一日內可明顯變化,一周可降到基線
4、對應ST段降低:急性心梗時對應ST段降低。
5、病理性Q波:急性心梗時大部分病人出現病理性Q波,在ST段尚未降到基線是出現。
6、冠狀T波:急性心梗時時常出現冠狀T波。
一般認為早期復極綜合征在大多數情況下是一個良性的臨床過程,但由於其心電圖改變的電生理機制與急性心肌缺血或Brugada綜合征有相似之處,是由於心內膜動作電位穹隆變小(即Ⅰ相瞬間外向鉀電流Ito及相關離子流影響動作電位的1,2期),導致平台期心內膜、心外膜之間存在透壁電位差,當這種電位差較小,心外膜動作電位縮短較均勻或縮短不十分明顯,心肌復極方向仍然是由心外膜向心內膜,只產生心電圖J點抬高,伴或不伴ST段抬高,,但T波是直立。在一些特殊情況下,如局部心肌缺血、藥物作用、自主神經調節障礙等,導致心外膜動作電位部分明顯縮短,部分明顯延長,甚至長於心內膜動作電位時限,使心肌復極由心內膜向心外膜復極,產生J點明顯增大,ST段抬高且伴T波倒置。由於心外膜與心內膜之間動作電位時限發生明顯變化,形成心外膜復極離散和不應期離,即形成2相折返的病理生理基礎,平時臨床上良性的早期復極這時可以產生惡性室性心律失常。近年有報告發生惡性室性心律失常或猝死。

廣告

早期復極綜合征J波
J波又稱「Osborn」波。有研究認為J波是由於局部心外膜心肌動作電位縮短而發生過早復極,系由心外膜顯著的I相瞬間外向鉀電流(Ito)介導的動作電位(AP)切跡所構成,而其他心外膜心肌動作電位仍呈現明顯的平台期,動作電位時限甚至延長。兩者之間顯著的電壓梯度,即心外膜心肌不均一性,可導致2相折返的發生,引發多形室性心動過速(室速)或心室顫動(室顫),出現暈厥或猝死。顯著的J波可見於早期復極綜合征、特發性室速和Brugada綜合征,以及心肌缺血,藥物作用,低溫,高鈣血症,酸中毒和自主神經調節障礙等。Gussak等實驗模型研究發現,ERS心電圖可轉變為Brugada綜合征心電圖表現,而提出ERS並非都為良性的臨床現象。Bjerregaard等認為異常J波即為Brugada綜合征右束支型的r′。若有下列情況,病人可處於較大的危險,應積極防治。
(1)病人有不明原因的暈厥;
(2)家族人員有猝死史;
(3)有異常顯著J波,有率的依賴性,ST段抬高呈凸面向上、下斜型或鞍型,或隨後T波倒置;
(4)有多形室早或短陣室速;
(5)鈉通道阻滯劑可誘發J波振幅增大和心律失常。對於異常J波的治療,可使用對抗迷走神經興奮的藥物,鈣離子拮抗劑和Ⅲ類抗心律失常藥物(胺碘酮)。對於發生J波的有室性心律失常的高危患者,有效的預防治療措施是植入型心律轉復除顫器(ICD),以及胺碘酮輔助治療,可降低J波振幅預防室顫和ICD的放電。

二、鑒別診斷

早期復極綜合征變異型心絞痛
1.變異型心絞痛:ERS心電圖表現為ST段抬高,如伴胸痛,易誤診為變異型心絞痛。但變異型心絞痛呈一過性ST段凸面向上抬高,ST段抬高隨胸痛發作而出現,緩解而消失,發作時心率較快常伴有室性心律失常運動試驗ST段改變不明顯,並可誘發ST段抬高。

2.急性心肌梗死:超急性期當ERS出現胸痛ST段抬高,伴T波高聳,應排除急性心肌梗死超急性期。心肌梗死有明顯胸痛,ST段抬高幅度大且有典型ST-T演變過程,出現病理性Q波和血清酶學曲線改變,鑒別多無困難。

3.急性心包炎:急性心包炎時產生瀰漫性損傷電流,ST段抬高導聯比較廣泛,多見於Ⅰ、ⅡaVF、和V2~V6導聯與ERS相似但急性心包炎ST段抬高數天或1周左右可恢復正常,ST段回復等電線可出現T波倒置常伴有心率增快和低電壓,聽診可聞心包摩擦音與ERS不同。

早期復極綜合征 -臨床鑒別
早期復極綜合征心電圖正常變異
早期復極綜合征繫心電圖正常變異,表現為特徵性的ST段抬高,在血流動力學方面表現正常,不影響勞動能力。但做好與超急性期心肌損傷、心包炎、變異性心絞痛的心電圖鑑別有臨床意義。
  
早期復極(ERS),主要表現為心電圖ST段呈弓背向下的抬高,其發病機理尚不清楚。有研究稱之屬非病理性疾患,在血流動力學方面表現正常,採用運動試驗和冠狀動脈造影對照證實冠狀動脈正常,所以ERS特徵性的ST段抬高與冠狀動脈疾患無關。有人認為此綜合征多見於青年人和運動員,可能與迷走神經張力增高、伴隨心動過緩使左心室舒張末期負荷過重有關。ERS患者的動態心電圖顯示:夜間心率較慢時ST段上抬而白天心率快時正常。關於ERS可能是先天性的問題,隨訪一家族性ERS心電圖及動態心電圖觀察,不排除ERS有其先天性因素,至於ERS患者發生猝死與ERS本身相關與否還有待於進一步探索。

1 幾點有助於ERS的診斷
(1)ST段抬高0.1~0.6mv,J點抬高,凹面向上,長時間存在,多發生在V2~V5、ⅡⅢ、avF導聯;
(2)ST段抬高導聯常伴有T波高聳;
(3)心率緩慢;
(4)胸前導聯R波增高,S波變淺,多呈逆鐘樣轉位;
(5)運動常可使ST段恢復正常。

2 早期復極綜合征臨床鑒別診斷

早期復極綜合征高鉀血症
(1)變異性心絞痛,區別點在於變異性心絞痛心電圖顯示有關導聯ST段抬高,與之相對應的導聯ST段則壓低,而ERS患者心電圖無此對應性改變;
(2)心肌梗塞的超急性期,心肌梗塞患者的心電圖有ST-T的動態變化,而ERS則無此動態變化;
(3)ST段抬高伴T波高聳的ERS患者心電圖易誤診為高鉀血症,血生化可鑒別;
(4)急性心包炎患者常有心臟壓塞的癥狀,心臟聽診常可聽到心包磨擦音等,而ERS患者無上述表現;
(5)左室舒張期負荷過重,常見於PDA及室缺病人,其心電圖多表現為Ⅱ、Ⅲ、avF、V5、V6出現深Q波,高R波,ST段上移及T波高聳,VATV5可有延長,心臟聽診或心臟彩超可鑒別。

3 病例介紹
患者,男,18歲,學生,因發作性胸悶不適2年就診,查體未見陽性體征。常規心電圖示:Ⅰ、aVL、V3~V5ST段弓背向下的抬高0.15~0.40mv,V3、V5伴T波高聳。動態心電圖示:STV5在休息及睡眠時抬高(J點上移)0.15~0.35mv,伴T波高聳,在活動時ST-T恢復正常。動態心電圖提示早期復極綜合征。

4 討論
臨床上我們經常會遇到一些就診患者,單純表現為心電圖部分導聯的J點抬高、ST段抬高,此時應想到早期復極的可能性,做好與器質性心臟疾患的心電圖鑑別,必要時可做動態心電圖觀察。

早期復極綜合征 -治療方案
早期復極綜合征早期復極綜合征--治療
早期復極綜合征是良性心電圖變異,一般不需特殊治療。若合併神經循環異常,可給予對症處理,胸痛可給予止痛劑,嚴重時可給予硝酸甘油製劑,若出現心律失常可給予抗心律失常藥物治療。

早期復極綜合征綜合症治療目的在於防止室顫的發生,減少患者的猝死率。

1.非藥物治療
(1)植入型心臟復律除顫器(ICD)ICD是惟一已證實對早期復極綜合征綜合征治療有效的方法。國際第2屆早期復極綜合征綜合征專家共識會議推薦:

對有I型早期復極綜合征表現的癥狀性患者如果曾有過心臟猝死發作史,無需再做電生理檢查,應接受ICD治療。患者如果出現相關的癥狀如暈厥、抽搐或夜間瀕死性呼吸,在排除非心臟原因后,可接受ICD治療。

無癥狀患者有I型早期復極綜合征表現時如有心臟猝死家族史懷疑是由早期復極綜合征綜合征導致的應進行電生理檢查。如果I型早期復極綜合征心電圖表現是自發的,當猝死家族史是陰性時電生理檢查可進行明確診斷。如果可誘發出室性心律失常,患者應該接受ICD治療。

(2)心臟起搏器由於早期復極綜合征綜合征患者的猝死和暈厥常發生在夜間心率較慢時,提示早期復極綜合征綜合征患者室速或室顫的發生可能有慢心率依賴性,因此應用雙腔起搏器治療有希望達到預防的療效,但這種治療的療效還未進行過大規模的研究,尚無肯定的結論。

(3)射頻導管消融2003年法國的Haissaguerre等報道3例早期復極綜合征綜合征的射頻導管消融,針對誘發室速、室顫的室早進行局部消融,隨訪(7±6)個月無室顫、暈厥和心臟猝死。但這種方法積累的病例尚少,其長期效果有待大規模試驗和長期隨訪來驗證。

2.藥物治療

早期復極綜合征奎尼丁
Ito電流過強是早期復極綜合征綜合征患者發病的主要機制,從理論上講,心臟選擇性的特異Ito阻滯劑應當治療有效,但直到這類藥物尚未研究成功。認為有效的藥物有三種:

(1)奎尼丁:是唯一能顯著阻斷Ito電流的藥物,實驗結果表明,奎尼丁可糾正心電圖上的異常,防止室顫的發生。

(2)異丙腎上腺素:可增強L型鈣通道的鈣內流(Ica2+)並具有β-受體阻斷劑的作用,使患者抬高的ST段恢復。

(3)西洛他唑:是一種磷酸二酯酶Ⅲ抑製劑,其增加Ica2+電流后,可使患者抬高的ST段恢復正常。

這些藥物治療的循證醫學資料尚少,其確切的療效還待確定。I類抗心律失常藥物能夠抑制鈉離子內流,使Ito電流相對性增加,誘發室顫,因此對早期復極綜合征綜合征患者禁用。Ⅲ類藥物(胺碘酮)和β-受體阻滯劑,對猝死無預防效果。

早期復極綜合征綜合征是一種離子通道基因異常所致的原發性心電疾病,屬心源性猝死的高危人群,預后嚴重。因此,在臨床工作中需要及時識別,以儘早進行干預。缺乏癥狀的患者如心電圖也正常,可以做誘發試驗,也可做電生理檢查,以明確診斷。一旦診斷成立,立即植入ICD是防止患者猝死的唯一有效的辦法。但是藥物治療的療效不確切。

早期復極綜合征 -相關詞條

肺動脈瓣關閉不全室內傳導阻滯梅毒性主動脈瘤化膿性血栓性靜脈炎
心臟壓塞細菌性心包炎酒精性心肌病梅毒性主動脈瘤

早期復極綜合征 -參考資料

[1] 早期復極綜合征與臨床鑒別 http://www.zkjt.com.cn/zmkj/shownews.asp?id=88
[2] 中國基層醫藥 http://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTotal-ZJCY200612110.htm

廣告