持續性輸卵管妊娠

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更新時間: 2013-09-12

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持續性輸卵管妊娠是指在輸卵管妊娠保守性手術或藥物治療后仍有滋養細胞存活人絨毛膜促性腺激素(HCG)仍保持一定水平不下降甚或上升的情況存活的滋養細胞仍可對周圍組織進行破壞,造成腹腔內出血,它是近年來輸卵管妊娠保守治療增加后新出現的一種併發症。有3%~20%的保守性手術后可發生持續性輸卵管妊娠。

持續性輸卵管妊娠 -病因
持續性輸卵管妊娠持續性輸卵管妊娠
下列情況時發生輸卵管持續性妊娠的可能性增加:

①停經少於7周輸卵管包塊<2cm:

②術前血HCG>3000mU/ml或孕酮>35mg/ml;

③術前24小時HCG上升>1000mU/ml;

④腹腔鏡下保守性手術比開腹手術危險性略有增加。

持續性輸卵管妊娠 -發病機制
持續性輸卵管妊娠持續性輸卵管妊娠
一般認為輸卵管妊娠保守性手術時滋養細胞已深入到管壁肌層或因病變範圍大未能取盡手術時未發現較小的病灶或非破裂部位的病灶,以及輸卵管擠出術時,滋養細胞遺留於管腔,使滋養細胞繼續生長,發生持續性輸卵管妊娠。

持續性異位妊娠:由於異位妊娠的發病率不斷增高及診斷方法有重大的改進,對異位妊娠的治療逐漸由徹底的手術治療轉化為手術或藥物的保守性治療因此又發生了由於保守治療以後出現的持續性異位妊娠(persistentectopicpregnancy,PEP);PEP的發生率為3%~20%。它的特點是發生在保守性輸卵管治療后仍有滋養細胞存活,HCG仍保持原有水平並有不規則陰道流血。由於滋養細胞對周圍組織的破壞甚至可繼續發生腹腔內出血極罕見的情況下可發生輸卵管絨毛膜癌,保守性輸卵管手術,如輸卵管線性切開術、部分輸卵管切除術特別是傘部擠壓術后,因滋養細胞已壓入管壁肌層或病變範圍較大有可能在腹腔鏡下或剖腹探查手術時未完全取凈以至發生此病發症。

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持續性輸卵管妊娠 -癥狀
持續性輸卵管妊娠持續性輸卵管妊娠
臨床表現:

主要表現是保守性手術後下腹痛,偶見腹腔內繼續出血。為停經腹痛陰道流血、盆腔包塊。

併發症:

主要併發症為失血性貧血,嚴重者可發生貧血性心臟病。

診斷:

血β-HCG的監測是診斷持續性輸卵管妊娠的依據輸卵管妊娠保守性手術后應立即測定血β-HCG為初始值以後每周測2~3次,直到<15mU/ml,如果術后連續監測血β-HCG每周下降<15%時,則持續性輸卵管妊娠的可能性很大。如術后12天血β-HCG下降<10%可以確定診斷。

如保守性手術後患者出現腹痛或腹腔內出血情況,更應警惕持續性輸卵管妊娠的發生。

鑒別診斷:

1、異位妊娠有諸多高危因素臨床上也有多種類型,有些是較為常見的也有罕見的。診斷方法各種各樣,不同時期應選擇不同方式進行鑒別。鑒別診斷時要從不同角度分析,以便與諸多疾病相區別就腹痛而言很重要的是區別輸卵管其他疾病。

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持續性輸卵管妊娠持續性輸卵管妊娠
2、輸卵管炎、輸卵管積膿輸卵管卵巢膿腫、盆腔炎附件炎症是較為常見的婦科疾患,發生於妊娠者較少,但1993年,YipL等報道一例20歲婦女因急腹痛並失去知覺而急症入院,手術探查為急性化膿性輸卵管炎合併宮內孕,給以大量靜脈抗生素而治癒,該文章中提出妊娠中應給以充分徹底治療。

1993年,CowanRK等報道一例在初診時疑為盆腔炎,在進一步評估時發現患者有休克狀態,所以提示對任何非特異性的癥狀與體征均要認真仔細地檢查。同年WestfallMD也報道一例類似PID與中毒性休克綜合征的病例,說明急腹症時行后穹隆穿刺,有漿液膿性液體時,做細菌培養可進一步明確診斷。

沙眼衣原體是急慢性輸卵管炎的重要病因,在盆腔炎中可佔半數之多。

1991年WallaceTM報道一例急性腹痛患者,雙合診檢查盆腔有壓痛,陰道有分泌物。

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另外患者有腹水與盆器附近包塊,此包塊極似惡性腫瘤。手術標本為重度淋巴濾泡性輸卵管炎,大網與后腹膜淋巴結亦有明顯的淋巴濾泡增生。沙眼衣原體是經免疫組化單克隆抗體檢驗證實的。

3、輸卵管扭轉與梗死輸卵管扭轉與梗死發病原因不清,可能與其過長有關,因其長而動度大、曲度大雖多發生於孕末期,但在孕早期、中期發生者亦有報道。

另外還有一些發生於青少年或近中年的記載。據估計有10%~20%患者發生於孕期。

由於有下腹突然劇烈疼痛,故應與闌尾炎、卵巢囊腫蒂扭轉相鑒別。臨床上常為突發右下腹痛,而後出現噁心、嘔吐、白細胞增多和病側壓痛。扭轉不能緩解則出現血流淤積而梗死,需做腹腔鏡鑒別或進一步行手術探查。

如果行複位手術應先阻斷血運以防栓子脫落。附件切除、單純輸卵管切除、保留卵巢等問題則依受累情況而決定。

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持續性輸卵管妊娠 -容易與哪些疾病混淆 
  1.異位妊娠有諸多高危因素臨床上也有多種類型有些是較為常見的也有罕見的診斷方法各種各樣不同時期應選擇不同方式進行鑒別鑒別診斷時要從不同角度分析以便與諸多疾病相區別就腹痛而言很重要的是區別輸卵管其他疾病

  2.輸卵管炎輸卵管積膿輸卵管卵巢膿腫盆腔炎 附件炎症是較為常見的婦科疾患發生於妊娠者較少但1993年Yip L等報道一例20歲婦女因急腹痛並失去知覺而急症入院手術探查為急性化膿性輸卵管炎合併宮內孕給以大量靜脈抗生素而治癒該文章中提出妊娠中應給以充分徹底治療

       1993年Cowan RK等報道一例在初診時疑為盆腔炎在進一步評估時發現患者有休克狀態所以提示對任何非特異性的癥狀與體征均要認真仔細地檢查同年Westfall MD也報道一例類似PID與中毒性休克綜合征的病例說明急腹症時行后穹隆穿刺有漿液膿性液體時做細菌培養可進一步明確診斷

  沙眼衣原體是急慢性輸卵管炎的重要病因在盆腔炎中可佔半數之多

  1991年Wallace TM報道一例急性腹痛患者雙合診檢查盆腔有壓痛陰道有分泌物

  另外患者有腹水與盆器附近包塊此包塊極似惡性腫瘤手術標本為重度淋巴濾泡性輸卵管炎大網與后腹膜淋巴結亦有明顯的淋巴濾泡增生沙眼衣原體是經免疫組化單克隆抗體檢驗證實的

  3.輸卵管扭轉與梗死 輸卵管扭轉與梗死發病原因不清可能與其過長有關因其長而動度大麴度大雖多發生於孕末期但在孕早期中期發生者亦有報道。

       另外還有一些發生於青少年或近中年的記載據估計有10%~20%患者發生於孕期

  由於有下腹突然劇烈疼痛故應與闌尾炎異位妊娠卵巢囊腫蒂扭轉相鑒別臨床上常為突發右下腹痛而後出現噁心嘔吐白細胞增多和病側壓痛扭轉不能緩解則出現血流淤積而梗死需做腹腔鏡鑒別或進一步行手術探查

  如果行複位手術應先阻斷血運以防栓子脫落附件切除單純輸卵管切除保留卵巢等問題則依受累情況而決定

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持續性輸卵管妊娠 -發病原因

1、輸卵管發育不良或畸形:
輸卵管發育不良者,其壁之肌纖維發育差或缺乏,內膜纖毛缺乏,其外形較正常輸卵管細薄,並彎曲呈螺旋狀,較正常為長。發育畸形者有多孔、憩室、雙輸卵管口或另有一發育不全的輸卵管,為副輸卵管。
2、慢性輸卵管炎:
輸卵管內膜因炎症粘連形成狹窄部,輸卵管曲折或輸卵管周圍有炎症粘連,常使孕卵受阻。輸卵管炎不僅引起形態上的變化,且使輸卵管內膜纖毛常有缺損,輸卵管蠕動能力降低,影響孕卵移行。
3、輸卵管的子宮內膜異位症:
子宮內膜組織可侵入輸卵管間質部,使間質部增厚,管腔狹窄或阻塞為輸卵管妊娠原因之一。有人提出,異位於輸卵管、卵巢、盆腔的子宮內膜,對受精卵可能有某些趨化作用,誘發受精卵在宮腔以外的位置著床。
4、盆腔原因:
盆腔內腫瘤壓迫或牽引可使輸卵管變細變長,迂迴曲折,阻礙孕卵通過。
5、不恰當的節育措施:
數學者認為惰性或活性IUD能有效的防止宮內妊娠,部分防止輸卵管妊娠,而不能防止卵巢妊娠。近年來國內外帶器異位妊娠發生率明顯增加。
6、絕育術后再通、新生傘、技術錯誤等均可形成輸卵管妊娠。
7、衣原體感染:
是異位妊娠的一種單獨存在的重要因子。當衣原體抗體滴度1∶16,相對危險性為2.91滴度1∶64則為3.0。

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持續性輸卵管妊娠 -治療
持續性輸卵管妊娠持續性輸卵管妊娠
輸卵管持續性妊娠仍可行手術、藥物和期待療法,約一半以上的病人需再次手術手術方式可根據病情及對生育能力的要求不同採取輸卵管切除術,或保守性手術。對病情穩定,無明顯內出血情況的患者藥物治療更為合適,藥物治療方法與輸卵管妊娠治療相同。少數患者,無癥狀血β-HCG水平不高,且緩慢下降,可採用期待療法。

對持續性異位妊娠的處理包括期待療法、藥物療法及手術處理其中以手術方法多見。由於此類患者情況各異,對生育要求不同,因之手術方法亦不一致例如再次輸卵管切開術,部分輸卵管切除及全部輸卵管切除術等。對無癥狀的或癥狀顯著者則用藥物處理,如用小劑量甲氨蝶呤(MTX)都有輕微副作用,但患者多能忍受,無須再用亞葉酸鈣(甲醯四氫葉酸鈣)可避免第二次手術。少數患者可以經期待療法自愈,因此對PEP的處理應注意個別化。

持續性輸卵管妊娠 -預后
持續性輸卵管妊娠持續性輸卵管妊娠
持續性輸卵管妊娠者較一次異位妊娠后受孕機會更小。同時發生再次異位妊娠的可能性更大。前次輸卵管妊娠行保守手術后,輸卵管狹窄,通而不暢可再次異位妊娠。藥物治療后也可因胚胎著床部位形成瘢痕或結節,輸卵管通而不暢而發生再次異位妊娠;另外健康搜索,原來輸卵管妊娠而行輸卵管切除或行保守手術后不孕者行胚胎移植,體外受精或配子輸卵管移植后也可發生重複異位妊娠。
持續性輸卵管妊娠 -預防

保守性手術時如何完整地取出妊娠物是預防持續性輸卵管妊娠的關鍵。切口應在輸卵管最突出的部分的中央,可避免漏取妊娠物有人於切口旁註射生理鹽水,將妊娠物整塊衝出也可於術前或術后應用甲氨蝶呤起到預防作用,或手術結束前胚胎著床局部甲氨蝶呤10~25mg。

持續性輸卵管妊娠 -鑒別診斷

1、異位妊娠有諸多高危因素,臨床上也有多種類型,有些是較為常見火罐網的也有罕見。診斷方法各種各樣,健康搜索不同時期應選擇不同方式進行鑒別。鑒別診斷時要從不同角度分析,以便與諸多疾病相區別,就腹痛而言,很重要的是區別輸卵管其他疾病。

2、輸卵管炎、輸卵管積膿
輸卵管卵巢膿腫、盆腔炎 附件炎症是較為常見的婦科疾患,發生於妊娠者較少,但1993年鶒,Yip L等報道一例20歲婦女因急腹痛並失去知覺而急症入院,手術探查為急性化膿性輸卵管炎合併宮內孕,給以大量靜脈抗生素而治癒。

持續性輸卵管妊娠 -檢查

實驗室檢查
血清β-HCG監測;保守性手術,如輸卵管線性切開或傘部擠壓術后,HCG下降至正常範圍所需時日不一,最長有達30天者,平均則為8~12天。如在手術后12天,血清HCG值僅下降其手術前的10%以內,診斷可以成立。因此治療前及治療後用血清HCG做持續監測對診斷PEP有很大意義。

持續性輸卵管妊娠 -引起因素

  一、盆腔炎與異位妊娠

  慢性輸卵管炎是最常見干擾受精卵正常運行的因素,為輸卵管妊娠的常見和主要原因。Parazzini等[1]報道,盆腔炎性疾病可使異位妊娠的危險增加2.7倍。引起輸卵管炎的致病菌主要為性傳播疾病的病原體,常見的是淋球菌和沙眼衣原體。但近年來,沙眼衣原體已被認為是盆腔炎最主要的病原體。沙眼衣原體和淋球菌感染早期可表現為尿道炎、前庭大腺炎和宮頸炎。致病菌沿宮頸管粘膜到宮腔,最後引起上行性感染至輸卵管。輸卵管內膜炎病情嚴重者,可引起管腔完全堵塞;病情輕者,可引起輸卵管粘膜皺壁粘連。經抗生素治療炎症被控制后,輸卵管上皮未被完全破壞,輸卵管狹窄而不規則,均可阻礙孕卵在輸卵管中正常運行,以致引起不育和異位妊娠。而流產、產後一般細菌感染,可通過淋巴和血液播散,導致輸卵管周圍組織炎。輸卵管周圍炎的病變主要在輸卵管的漿膜層或漿肌層,結果可造成輸卵管周圍粘連,輸卵管扭轉,管腔狹窄,管壁肌肉蠕動減弱,從而影響孕卵的運行,孕卵在輸卵管中被阻滯,即可就地發育著床。1993年,Odland等[2]對49例異位妊娠病人與50例無任何不孕原因孕婦的血清學對照檢查發現,在異位妊娠中,沙眼衣原體血清抗體滴度明顯高於1∶64,平均滴度明顯高於對照組;異位妊娠中,有83%的病人經顯微鏡檢查發現,輸卵管有炎症表現;在有盆腔炎病史和無盆腔炎病史的病人中,沙眼衣原體抗體滴度≥1∶64的分別為75.6%和44.4%(P=0.002)。為了解沙眼衣原體在異位妊娠中所起的作用,1995年,Lan等[3]用聚合酶鏈反應(PCR)方法,檢測了37例因異位妊娠而手術切除的輸卵管標本、異位妊娠前的宮頸塗片及子宮內膜活檢標本中的沙眼衣原體DNA,結果表明,所有輸卵管、宮頸內膜活檢標本中,β球蛋白基因PCR產物均為陽性,1例輸卵管組織沙眼衣原體DNA陽性,6例宮頸標本經質體PCR發現沙眼衣原體陽性,一些病人雖然輸卵管切除標本的沙眼衣原體DNA陰性,但異位妊娠前的宮頸塗片或子宮內膜活檢標本中,可發現沙眼衣原體DNA。提示,可能在某些病例中,沙眼衣原體上行性感染的後期,形成瘢痕性輸卵管後遺症,是造成異位妊娠的原因之一。

  二、腹部手術與異位妊娠

  1.腹部外科手術:hanyu等[4]對337例輸卵管妊娠和893例人群對照研究表明,闌尾炎穿孔是異位妊娠發生的高危因素,相對危險度(RR)為1.8,未穿孔的闌尾炎對異位妊娠發生僅有較小的危險,其RR為1.2。可能由於闌尾穿孔形成闌尾周圍膿腫,累及輸卵管致炎性滲出和(或)損害、阻塞了輸卵管。Michalas等[5]的研究認為,闌尾切除術使異位妊娠的危險增加1.8倍。其它腹部外科手術對輸卵管妊娠的發生,幾乎沒有影響。

  2.盆腔手術:Michalas等[5]報道,隨著盆腔手術次數的增加,異位妊娠發生的危險明顯增加。盆腔手術的類型對異位妊娠發生的危險性也略有不同,卵巢囊腫切除術和輸卵管成形術對異位妊娠發生的危險分別增加2.9倍和5.9倍。可見,對輸卵管的操作與術后處理,將直接影響輸卵管的解剖結構。

  3.剖宮產:隨著剖宮產手術的增加,異位妊娠的發生率也呈平行上升,但沒有發現剖宮產與異位妊娠的發生有相關性[4,6]。Hemminki等[7]對16938例剖宮產進行的隨機配對研究顯示,在初產婦中,兩組異位妊娠的發生率相似,在多產婦中,剖宮產組的異位妊娠發生率有增高趨勢,但兩組比較,無統計學意義。將初產婦與多產婦資料結合起來分析,RR為1.28。提示,剖宮產對異位妊娠的發生有一定影響,與Hanyu等[4,8]的研究結果相似。但Michalas等[5]則認為,剖宮產使異位妊娠發生的危險下降。可能與病例對照研究的方法不同有關,特別是選取對照的方法不同,可能造成這種差異。由於異位妊娠是一種急腹症,即使是很小的危險,臨床也應該給予足夠的重視。

  4.重複異位妊娠:一次異位妊娠后,再次發生異位妊娠的機率較高[4,5]。一般首次異位妊娠后,約有1/3的病人可再次發生異位妊娠。重複異位妊娠的發生率,至今未見報道。治療異位妊娠時保留輸卵管,可增加重複異位妊娠的發生率。但重複異位妊娠常發生在對側輸卵管。提示,可能存在一種潛在的雙側性輸卵管功能障礙。

  總之,任何開放性的外科手術對盆腔的干擾,都可能不同程度地影響今後的生育力。在所有的腹部手術中,異位妊娠輸卵管吻合術術后粘連,是今後再次發生異位妊娠的主要因素,其危險性是其它手術的4倍[5]。

  三、放置宮內節育器與異位妊娠

  曾有學者報道,放置宮內節育器(IUD)后可引起細菌性盆腔炎而導致異位妊娠發生率增加。但經過30多年許多專家的研究認識到,60年代由於對盆腔炎的研究不全面,診斷標準不統一,對沙眼衣原體引起的性傳播疾病缺乏認識及確診手段等,造成對應用IUD可引起異位妊娠發病率相對升高的偏差。經流行病學調查資料分析證實,放置IUD本身不增加盆腔炎的發生率,而是由於淋球菌或沙眼衣原體進入子宮或輸卵管而致病。1992年,WHO進行的IUD與盆腔炎大樣本(22908例)、多中心(歐、亞、美、非洲和中國47個中心)的前瞻性研究證實,長期放置IUD不增加盆腔炎的危險[9]。經典學說認為,節育器放置宮內后,由於異物反應引起宮內產生非細菌性的炎性反應,宮內產生白細胞及巨噬細胞大量聚集,改變了宮內環境,妨礙了孕卵著床,同時白細胞及巨噬細胞有吞噬精子作用,減少精子到達輸卵管的數量,也就減少了卵子受精的機會,但不能完全阻止卵子在輸卵管內的受精及著床。因此,帶器者一旦妊娠,則異位妊娠的機會相對增加。近年來,許多研究認為,IUD的抗生育作用不僅僅局限於宮腔,還可能通過改變子宮及輸卵管液,損害配子存活,降低精卵結合和受孕的機會。1994年,Wollen等[10]報道,IUD激活輸卵管的免疫系統,而且可能干擾輸卵管的免疫功能,並影響其在受精過程中的作用。這種多環節的抗生育機理,證實了IUD並不增加異位妊娠發生的危險。然而,由於有放置IUD者發生妊娠,其異位妊娠發生的危險較無IUD者常見[11],一旦發生帶器妊娠,應高度警惕異位妊娠。

  四、黃體功能與異位妊娠

  在異位妊娠的研究中,黃體的內分泌功能受到廣泛重視。1977年,Milwidsky等[12]首次提出,在異位妊娠中血清孕酮水平較低,后被進一步證實。異位妊娠時,孕酮維持在相當低的水平。推測異位妊娠病人在合成孕酮中存在某種代謝阻滯作用,引起妊娠黃體合成衰退。Guillaume等[13]對一組黃體功能不全的不孕病人及單純無排卵型不孕病人的對照研究顯示,黃體功能不全未經治療而發生的異位妊娠,顯著高於經治療后的異位妊娠,而僅有排卵障礙病人的異位妊娠發生率,顯著低於黃體功能不全的病人。Pulkkinen等[14]研究了血清孕酮水平與輸卵管電生理的關係,發現低孕酮水平病人的輸卵管纖毛末端向子宮方向活動的概率很低;弱推進力的發生率較低;無推進力的正弦波和靜止區域(卵子停滯概率)的發生率較高。這些電生理資料提示,異位妊娠的發病原因為,黃體功能不全導致低血清孕酮水平,使輸卵管功能障礙,導致受精卵異位植入。

  五、其它

  1.輔助生育技術:輔助生育技術包括體外受精-胚胎移植經輸卵管配子移植。由於胚胎移植技術的應用,可能造成輸卵管的異位妊娠,如操作時宮腔內置管位置不當,可將胚胎直接置入輸卵管管腔內,受術者頭低位可因重力作用使胚胎移入輸卵管。此外,用於胚胎移植的粘稠介質含量過高,也可使胚胎移入輸卵管,胚胎移植過多也可能發生異位妊娠。Ribic等[15]對7991例經藥物促超排卵和92例自然排卵婦女接受體外受精的資料分析發現,1059例妊娠婦女中,44例為異位妊娠(4.2%),其中輸卵管妊娠38例(86.4%),而引起輸卵管妊娠的最主要原因仍然是輸卵管炎症。

  2.流產:流產是否會造成異位妊娠發生率的上升,不少學者進行了有關問題的探討。一般認為,反覆妊娠被終止,有時可發生生殖器炎症,而炎症與異位妊娠的關係密切。因此,孕次愈多,發生異位妊娠的可能性愈大。趙麗嫣等[16]的研究顯示,孕次對異位妊娠的RR>1。Michalas等[5]則認為,自然流產和異位妊娠無關,而人工流產與異位妊娠有肯定的相關性,RR=2,其危險性隨人工流產次數的增多而增加。但嚴格遵守無菌操作的人工流產,不增加異位妊娠的RR[17]。近年來,臨床廣泛應用米非司酮配伍米索前列醇用於終止早早孕。但這種藥物終止早孕后,是否會造成子宮腔組織學變化及輸卵管炎症而致胚胎異位種植,迄今未見報道。值得注意的是,行藥物流產前應常規進行B超檢查,以排除異位妊娠。

  3.子宮內膜異位症:1995年,趙軒等[18]對660例異位妊娠病因分析中發現,患不孕症后發生異位妊娠的病人中,12例有盆腔子宮內膜異位症表現。提示,子宮內膜異位症可能是發生異位妊娠的一個危險因素,但未見更多的報道。

  4.吸煙:近年來,吸煙是否是發生異位妊娠的危險因素的研究受到普遍重視。多數認為,吸煙可能是發生異位妊娠的一個獨立的危險因素[1,17]。尼古丁能引起輸卵管纖毛的逆蠕動而降低輸卵管的活動性,推遲卵細胞進入子宮以及胚泡的形成和種植[19]。此外,吸煙還能增加盆腔炎發生的危險,導致輸卵管的解剖結構異常[20],從而使吸煙增加了發生異位妊娠的危險性。

持續性輸卵管妊娠 -輸卵管妊娠危害

        關於輸卵管妊娠的危害,婦科專家提醒女性朋友:當受精卵在輸卵管安營紮寨后就開始發育,很薄的輸卵管壁被絨毛侵蝕,隨著胚胎的發育而使之膨脹繼而發生破裂,輸卵管的破裂造成大量出血,嚴重時可引起休克,如搶救不及時可危及生命。

  輸卵管妊娠在沒有破裂或未流產時,由於沒有特殊表現,往往被忽略,而當出現劇烈腹痛時往往是輸卵管妊娠已經破裂,發生腹腔內出血,威及女性生命!

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