急性粒細胞缺乏

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更新時間: 2013-12-10

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當外周血細胞計數低於2.0×1000000000/L,中性粒細胞絕對值低於500×1000000/L或完全消失並伴有畏寒、高熱、多汗等全身癥狀時,稱為急性粒細胞缺乏。多因藥物或化學毒物通過免疫反應致粒細胞及其前身破壞和受抑所致,另一些藥物可能對粒細胞前身有直接毒性作用。多數突然起病,可有畏寒、高熱、多汗、咽喉痛、乏力、衰竭及關節、四肢痛等癥狀。

急性粒細胞缺乏 -疾病概述

急性粒細胞缺乏(acuteagranulocytosis)是較中性粒細胞減少更為嚴重時的表現,系指突然發病,粒細胞嚴重減少,絕對值<0.5×109/L,伴發熱、感染為特徵的綜合征。1922年Schultz首先報道6例以後研究認為這種綜合征存在多數患者。

急性粒細胞缺乏 -疾病病因

接觸藥物有關,其中尤以氨基比林為多見至今發現除氨基比林外,保泰松磺胺類、硫氧嘧啶類等偶爾也可引起。
發病機制:
其發病機制認為是免疫介導所致的藥物反應:由於藥物致敏的患者所產生的抗中性粒細胞抗體不僅使粒細胞迅速破壞,也可直接損傷骨髓中粒系細胞各個階段,使之生成障礙,分佈異常,最後導致粒細胞嚴重缺乏。

急性粒細胞缺乏 -疾病診斷
急性粒細胞缺乏敗血症
臨床表現:起病急驟,畏寒或寒戰,高熱、頭痛、衰弱,常伴口腔黏膜、牙齦舌、軟齶,以及咽部發生壞死性潰瘍,覆以灰色或綠黑色假膜。直腸、肛門、陰道、子宮等黏膜也發生同樣潰瘍。頜下、頸部淋巴結往往腫大少數病例有黃疸及肝、脾大,病情進展可引起肺部或其他部位感染,直至敗血症與其他粒細胞缺乏一樣,感染病灶的炎症浸潤可不明顯,膿液很少形成。約10%患者出現皮疹。

併發症:主要併發症為感染,嚴重者可併發敗血症。

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診斷:根據突然發病、粒細胞缺乏有某種藥物接觸史,以及骨髓象特徵等一般不難診斷。

診斷要點:(1)發病前多有藥物或毒藥接觸史。(2)起病急驟,畏寒、高熱、乏力、衰竭、多汗、咽痛及關節、四肢痛。(3)口腔、咽峽、直腸、肛門、陰道等外粘膜可出現壞死性潰瘍、壞死。(4)血象檢查時外周血白細胞多在1.0-2.0×1000000000/L以下,中性粒細胞比例明顯減少,常在5-10%以下,甚至完全消失。粒細胞漿內可見中毒顆粒、空泡等中毒現象。(5)骨髓象顯示粒系重度成熟受抑或無再生現象,紅系或巨核系多無明顯改變。(6)特殊檢查中氫化可的松試驗及腎上腺素試驗可助診斷。

鑒別診斷:當骨髓中早幼粒細胞相對增多時,須與急性白血病鑒別此外,有些藥物引起急性再生障礙性貧血常先出現粒細胞缺乏繼之全血細胞減少

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急性粒細胞缺乏 -疾病檢查

實驗室檢查:
1.外周血白細胞總數在2.0×109/L以下,粒細胞絕對值低於0.5×109/L更多見。分類中粒細胞只佔1%-2%,甚至更少粒細胞核呈固縮,胞質中出現空泡及粗大顆粒,淋巴細胞及單核細胞相對增多,紅細胞及血小板一般正常。當恢復期時外周血白細胞數增加,有時超過正常值幾倍,並出現早幼粒、中幼粒和晚幼粒細胞,呈現類白血病反應。

2.骨髓檢查呈現增生中度低下或活躍,紅細胞系及巨核細胞系正常粒細胞系的中幼粒階段以下顯著減少,易誤認為是成熟停滯,有時粒細胞系增生極度低下,僅見少數原粒及早幼粒細胞。漿細胞、淋巴細胞及網狀細胞可增多。

急性粒細胞缺乏 -疾病治療
急性粒細胞缺乏諾氟沙星
1.停止接觸有關藥物從病史中儘可能找出引起粒細胞缺乏的藥物,並立即停止接觸。

2.感染的防治患者應進入層流室進行隔離,層流室的一切物品必須完全消毒患者要進無菌飲食,醫務人員進入層流室必須作好消毒準備。層流室每天要用紫外線及消毒液滅菌患者每天用1∶2000氯己定(洗必泰)漱口及口服腸道不吸收的抗菌藥物以抑制內源性細菌感染,如諾氟沙星0.2g,3次/d。如已發熱常提示感染已經發生,65%~70%為細菌感染,應作血、尿、痰等需氧及厭氧細菌培養及葯敏試驗。較常見的細菌為革蘭陰性菌如:大腸埃希桿菌、克雷白肺炎桿菌、銅綠假單胞菌及變形桿菌;革蘭陽性菌如:金黃色葡萄球菌表皮葡萄球菌、鏈球菌屬;偶爾也有厭氧菌感染。因此,在病因菌未找出之前,應選用能覆蓋革蘭陽性和陰性菌包括銅綠假單胞菌的抗生素,如第3代頭孢菌素與氨基糖苷類(丁胺卡那或妥布黴素)合用。如無效可單用亞胺培南,也可與氨基糖苷類合用,兩者有協同作用。如有金黃色葡萄球菌感染,可用萬古黴素。其他廣譜抗菌藥物如喹諾酮類(氧氟沙星或環丙沙星)也可試用抗生素的劑量宜大,使其血液濃度達到殺菌水平,這對粒細胞缺乏的患者尤為重要經試用抗生素治療3~4天後如病原菌已找到,則根據葯敏試驗選用抗生素;如未找到,而患者仍未退熱應重複細菌培養及真菌培養,必須更換抗生素及考慮輸注粒細胞(如粒細胞未上升)。如仍無效,須檢查患者有無臟器及組織膿腫形成藥物熱、病毒感染(肝炎巨細胞病毒)、寄生蟲感染(瘧疾、卡氏肺囊蟲)等在排除上述情況后,要考慮隱性真菌感染(念珠菌、麴黴菌等)可能,可經驗性的試用兩性黴素B或與氟康唑合用。兩性黴素B抗真菌譜廣,對念珠菌和麴黴菌均有效,但多有發熱反應。新的脂質體兩性黴素B及兩性黴素B的脂肪乳劑混合物將減少發熱反應。患者退熱后仍應繼續用藥幾天,直至粒細胞上升至0.5×109/L以上及感染病灶消失後為止。

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3.造血生長因子立即應用非格司亭(rhG-CSF)或沙格司亭(rhGM-CSF),以5μg/(kg•d)皮下注射,直至中性粒細胞上升至0.5×109/L以上后停葯

4.輸注粒細胞
(1)適應證:粒細胞缺乏合併嚴重感染,用抗生素不能控制,以及用非格司亭(rhG-CSF)或沙格司亭(rhGM-CSF)未能提升粒細胞至0.5×109/L時。由於輸注粒細胞副作用多,故須嚴格掌握其適應證。

(2)血細胞分離器單采粒細胞(需用羥乙基澱粉):仍是目前可考慮採用的方法,一次採集的粒細胞數可達1.5×1010以上。如患者尚未輸血或輸血小板,其體內未產生同種抗體,則可選擇無關供體(遇到慢性粒細胞白血病慢性期病例,其粒細胞數仍高者也可選用);如患者已產生同種抗體,則供體宜為HLA相合或一個單倍體相同的家庭成員。有人研究以111In標記粒細胞輸入無同種免疫抗體患者,粒細胞能遊動至炎症部位;如患者已產生同種免疫抗體,輸入HLA不合的無關供體的粒細胞,則不能遊動至炎症部位。如供體的粒細胞數較低,可對供體用rhG-CSF5μg/(kg•d)皮下注射,待粒細胞升高后採集。

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(3)輸粒細胞注意事項:
①輸前靜脈注射地塞米松及肌內注射異丙嗪
②粒細胞懸液須經1.5-2.0Gy照射以防輸后發生移植物抗宿主疾病(GVHD)。粒細胞宜儘快輸入,因在室溫中放置24h以上其功能就要損傷。
③每次輸入粒細胞數應大於1010/m2,因正常成人每天產生並釋放至血液中的粒細胞數約為1011在感染時會更多由於粒細胞在血液中的半衰期為6-7h,故須每天輸1次,連續3-4天。
④粒細胞懸液中常有凝塊,輸時應加濾過器。
⑤輸入速度不宜過快,至少1h以上同時密切觀察反應特別是呼吸困難肺水腫休克等,如發生應立即停輸

(4)副作用
①發熱反應較常見佔16%~18%與供體HLA抗原及粒細胞特異抗原對受體產生相應抗體的反應有關
②由於同種抗體產生,不僅使輸入粒細胞無效,並影響輸血小板效果。
③肺浸潤及呼吸衰竭是最嚴重反應,X射線攝片可見兩肺浸潤陰影。其發生機制:A.由於粒細胞懸液中的血漿及羥乙基澱粉或右旋糖酐致液體負荷過量引起肺水腫;B.粒細胞在肺部炎症部位集中;C.受體的白細胞凝集素使已集中於肺血管的粒細胞發生凝集。
④循環中的內毒素與粒細胞相互作用引起休克。這種嚴重反應較少見,曾有報道同時輸粒細胞與兩性黴素B而發生此反應者因此兩者輸入的間隔時間宜長一些
⑤如供體為CMV血清陽性,受體為CMV血清陰性,則輸后導致巨細胞病毒(CMV)感染。
⑥如粒細胞懸液未經照射滅活有免疫活性的T淋巴細胞則輸后可引起GVHD。
⑦其他輸血反應

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5.其他治療腎上腺皮質激素的應用尚有爭論,如果本病與免疫機制有關,則可考慮短期試用,如用藥后粒細胞上升可繼續用藥;如用藥后無效即停葯,以免感染加重。

急性粒細胞缺乏 -家庭應急處理

(1)及時停用引起本病的可疑藥物。

(2)卧床休息,給予高蛋白、高熱量食物飲食,保證熱卡。

(3)保持皮膚、口腔、鼻腔、肛門及外陰等外清潔,防止新的感染髮生。

(4)高熱者應採取物理降溫法處理。

(5)一旦確認或疑為本病,應急送醫院積極組織搶救,防止敗血症或膿毒血症的發生。

急性粒細胞缺乏 -預后及預防

預后:
既往在無有效抗生素的年代,病死率可高達70%-90%,嚴重病例往往在發病後3~9天死亡。如患者有嗜睡、意識不清、極度衰竭、休克、黃疸、組織壞死、臟器重度炎症或膿腫、外周血粒細胞幾乎完全缺乏、骨髓中性粒細胞增生重度減低者預后不佳。年老患者的病死率較年青者高。目前由於採用無菌隔離措施,新的有效的廣譜抗生素及造血生長因子的應用,已使病死率明顯下降。

預防:
避免或減少氨基比林,磺胺類藥物的應用。

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