急性硬腦膜下血腫

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更新時間: 2013-12-10

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急性硬腦膜下血腫是指頭傷后3天內發生的血腫且血腫位於硬腦膜與蛛網膜之間的間隙,在硬腦膜下血腫中,急性的發生率最高,約佔70%。常繼發於嚴重腦挫裂傷,特別是對沖性腦挫裂傷。挫裂傷灶是出血的主要來源,少數出血為靜脈竇旁橋靜脈撕裂引起。早期臨床表現與腦挫裂傷相似,傷后多呈持續昏迷,且因血腫增大而導致病情迅速惡化,常早期出現顱內壓增高、腦受壓和腦疝表現。及時手術減壓雖能挽救部分傷員的生命,但致殘率和死亡率均很高。其原因不僅由於出血,更主要是因為嚴重的多發性腦挫裂傷和繼發性腦水腫所致。

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1 急性硬腦膜下血腫 -病理改變

發展急速的硬腦膜下血腫,其出血來源多屬動脈損傷所致,血腫迅猛增大,可在數小時內引起腦疝,威脅病人生

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命。若出血源於靜脈,如硬腦膜靜脈、板障靜脈或靜脈竇,則病情發展稍緩,可呈亞急性或慢性病程。急性硬腦膜下血腫在枕部較少,因該處硬膜與枕骨貼附輕緊,且常屬靜脈性出血。據研究,血腫要將硬膜自顱骨上剝離,至少需要35g的力量。但有時,由於骨折線穿越上矢狀竇或橫竇,亦可引起騎跨於竇上的巨大硬腦膜下血腫,這類血腫的不斷擴張,多為硬腦膜與骨內板剝離后,因新的再出血所致,而非僅由靜脈壓造成繼續出血。血腫的大小與病情的輕重關係密切,愈大愈重。不過出血速度更為突出,往往小而急的血腫早期即出現腦壓迫癥狀,而出血慢的血腫,則於數日甚至數周,始表現出顱內壓增高。位於半球凸面的急性血腫,常向內向下推壓腦組織,使顳葉內側的海馬及鉤回突向小腦幕切跡緣以下,壓迫大腦腳、動眼神經、大腦後動脈,並影響腦橋靜脈及岩上竇的迴流,稱為小腦幕切跡疝。為時較久的硬腦膜下血腫,一般於6~9天即有機化現象,由硬膜長入纖維細胞並有薄層肉芽包裹且與硬膜及顱骨粘連。小血腫可以完全機化,大血腫則囊性變內貯褐色血性液體。

2 急性硬腦膜下血腫 -輔助檢查

1.顱骨X線攝片能t解有無顱骨骨折,對判斷頭部著力部位、出血來源和血腫的位置、類型有幫助。

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2.頭部CT應作為首選檢查專案,具有簡便、安全、可在短時間內顯示血腫的位置、大小和數目等優點,對於額葉底、顳葉底和兩側性血腫的診斷往往較腦血管造影更具有優越性,可以減少血腫的漏診。

3.頭部核磁共振成像檢查可根據血腫的外形、血腫的佔位效應(如腦室受壓變形、中線移位等徵象)以及血腫側腦皮質受壓徵象來診斷,其在急性期的陽性發現不及CT檢查。

4.在無CT和磁共振成像設備時,腦血管造影檢查仍然是較好的檢查方法,只要病情允許,應積極進行檢查以獲得明確診斷。

5.腦電圖檢查多在後期進行,尤其對外傷后癲癇的檢查有定位診斷意義。

6.後期出現腦局部功能損害或繼發腦幹損害,可分別進行ECT和腦幹誘發電位檢查。

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3 急性硬腦膜下血腫 -鑒別診斷

急性硬腦膜下血腫與腦水腫、硬膜下血腫和腦內血腫的鑒別。

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硬腦膜血腫、硬腦膜下及腦內血腫、腦水腫。

鑒別硬腦膜下血腫硬腦膜下及腦內血腫腦水腫。

原發腦損傷無或輕輕重重或腦幹損傷。

意識改變多有中間清醒期多為進行性意識障礙相對穩定,脫水治療可好轉。

腦受壓癥狀多在傷后24小時之內多在24~48小時內(特急型例外)傷后2~3天腦水

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腫高潮期。

病變定位多在著力點或骨折線附近多在對沖部位著力部位對沖部位重。

腦血管造影凸透鏡樣無血管區月牙形無血管區腦內抱球征血管拉直,移位不明顯。

CT掃描內板下透鏡狀高密度影硬腦膜下及腦內不規則高密度影病變區呈低密度影。

MRI成像內板下透鏡狀高信號影,其強度變化與血腫期齡有關急性期呈低信號或等信號,亞急性及慢性期為高信號腦室、腦池變小,T2另權像上可見白質灰質交界處損傷灶伴高信號水腫區。

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4 急性硬腦膜下血腫 -臨床表現

硬腦膜下血腫的臨床表現可因出血速度、血腫部位及年齡的差異而有所不同,但從臨床特徵看,仍有一定規律及共性,即昏迷—清醒—再昏迷。現以急性硬腦膜下血腫為例,概述如下:

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1.意識障礙:由於原發性腦損傷程度不一,這類病人的意識變化,有三種不同情況:①原發性腦損傷較輕,傷后無原發昏迷,至顱內血腫形成后,始出現進行性顱內壓增高及意識障礙,這類病人容易漏診。②原發性腦損傷略重,傷后曾一度昏迷,隨後即完全清醒或有意識好轉,但不久又再次陷入昏迷狀態,這類病人即所謂典型病例,容易診斷。③原發性腦損傷嚴重,傷后持續昏迷,且有進行性加深表現,顱內血腫的徵象常被原發性腦挫裂傷或腦幹損傷所掩蓋,較易誤診。

2.顱內壓增高:隨著顱內壓增高,病人常有頭疼、嘔吐加劇,躁動不安和四曲線的典型變化,即Cushing's反應,出現血壓升高、脈壓差增大、體溫上升、心率及呼吸緩慢等代償性反應,等到衰竭時,則血壓下降、脈搏細弱及呼吸抑制。

3.神經系統體征:單純的硬腦膜下血腫,早期較少出現神經受損體征,僅在血腫形成壓迫腦功能區時,才有相應的陽性體征,如果病人傷后立即出現面癱、偏癱或失語等癥狀和體征時,應歸咎於原發性腦損傷。當血腫不斷增大引起顳葉鉤回疝時,病人則不僅有意識障礙加深,生命體征紊亂,同時將相繼出現患側瞳孔散大,對側肢體偏癱等典型徵象。偶爾,因為血腫發展急速,造成早期腦幹扭曲、移位並嵌壓在對側小腦幕切跡緣上,則要引起不典型體征:即對側瞳孔散大、對側偏癱;同側瞳孔散大、同側偏癱;或對側瞳孔散大、同側偏癱。應立即藉助輔助檢查定位。

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5 急性硬腦膜下血腫 -治療措施

急性硬腦膜下血腫的治療,原則上一經診斷即應施行手術,排除血腫以緩解顱內高壓,術后根據病情給予適當的非手術治療。一般若無其他嚴重併發症且腦原發損傷較輕者,預后均良好。死亡率介於10%~25%之間,不同地區或單位懸殊較大。實際上這類病人死亡的主要原因並非血腫本身,而是因腦疝形成后所引起的腦幹繼發性損害所致,因此,必須作到早期診斷、及時處理,才能有效地降低死亡率。

1)手術治療:

急性硬腦膜下血腫急性硬腦膜下血腫手術治療

通常多採用骨窗開顱或骨瓣開顱術,便於徹底清除血腫、充分止血和必要時行硬膜下探查,是硬腦膜下血腫沿用已久的術式。,由於CT掃描檢查的廣泛應用,血腫的部位、大小和腦損傷情況了如指掌,並能動態地觀察血腫的變化,因此有採用顱骨鑽孔引流硬腦膜下血腫也獲得成功。

①骨窗開顱硬腦膜下血腫清除術:適用於病情危急,已有腦疝來不及行影像學診斷及定位,直接送入手術室搶救的病人,先行鑽孔探查,然後擴大成骨窗清除血腫。鑽孔的順序應是先在瞳孔散大側顳部骨折線的附近,約有60%~70%的硬腦膜下血腫可被發現。探得血腫后按需要延長切口,擴大骨扎,排出血腫,並妥善止血。若清除血腫后硬腦膜張力仍高,或膨起或呈藍色時均應切開探查,以免遺漏硬腦膜下或腦內血腫。術畢,硬膜外置橡皮引流條,分層縫合頭皮。顱骨缺損留待2~3月之後擇期修補。

②骨瓣開顱硬腦膜下血腫清除術:適用於血腫定位明確的病例。根據影像學檢查結果,行成形骨瓣開顱。暴露血腫后不必急於挖出血腫,因此,時顱壓已得到相當的緩解,為減少出血起見,可由血腫周邊向血腫最厚處近顱底側逐漸剝離,多能發現已破裂的硬腦膜動靜脈,而予以電凝或縫扎。待血腫清除后,宜用生理鹽水沖洗創面,仔細審視有無出血點,並逐一止住,以防術后再出血。如果硬腦膜張力高或疑有硬腦膜下血腫時,應切開硬膜探查,切勿輕易去骨瓣減壓草率結束手術。須知,遺漏血腫是造成病人術后死亡的重要原因之一。術畢,懸吊硬腦膜於骨窗外緣,還納骨瓣,分層縫合頭皮,硬膜外置引流24~48小時。

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③鑽孔穿刺清除硬腦膜下血腫:適用於特急性硬腦膜下血腫的緊急搶救,為暫時緩解顱內高壓,贏得時間,先行錐孔或鑽孔排出部分液態血腫。這種應急措施已用於院前急救或腦內血腫的引流。有學者用於急性硬腦膜下血腫的治療,做到快速引流血腫搶救病人。其適應證為病情相對穩定,出血量約30~50ml,經CT檢查明確定位,中線移位達0.5cm以上,無繼續出血者。方法則按CT所示血腫最厚處,行錐孔或鑽孔,然後插入吸引針管或放入帶較絲的碎吸針管。排出部分血液后再注入尿激酶,或尿激酶加透明質酸酶溶解殘留的血凝塊,反覆數次,留管引流3~6天至CT複查血腫已排盡為度。

2)非手術治療:

急性硬腦膜下血腫無論施行手術與否,均須進行及時、合理的非手術治療,特別是伴有嚴重腦原發性損傷及/或繼發性腦損害的病人,決不能掉以輕心。

硬腦膜下血腫的保守治療:適用於神志清楚、病情平衡;CT檢查血腫計量小於40ml,中線移位不超過1.5cm;無意識惡化、眼底水腫及新病徵出現;非顱中窩或顱后窩血腫者。治療措施應是在嚴密觀察病人臨床表現的前提下,採用脫水、激素、止血及活血化瘀藥物治療,如丹參、川芎等,並利用CT作動態監護,以策安全。

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6 急性硬腦膜下血腫 -用藥原則

急性硬腦膜下血腫急性硬腦膜下血腫
1.血腫量較少的病人按腦挫裂傷處理,給予甘露醇、速尿、激素等藥物進行降低顱內壓處理。

2.術后的重症病人需酌情使用脫水藥物。

3.酌情使用抗生素預防感染,特別注意肺部感染。

4.不能進食者注意補充液體和支援療法(如輸血、使用人血白蛋白等)。

5.給予神經營養性藥物。

6.癲癇發作者給予抗癲癇藥物。

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7 急性硬腦膜下血腫 -專家提示

急性硬腦膜下血腫的病人多數於頭傷后,昏迷呈進行性加深,病情急劇惡化,需迅速轉送到具備開顱術條件的醫院診治。CT是最具有診斷意義的首選檢查方案。一旦明確診斷應緊急手術,即使提前幾分鐘對於提高治癒率和病人和生存質量也極為重要。血腫常發生在著力部位或對沖部位,病情危急而來不及作任何檢查時,醫生可根據頭部著力點、受傷方式和神經定位體征而確定鑽孔位置,進行血腫清除和減壓術,從而贏得治療時間。

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9 急性硬腦膜下血腫 -參考資料

1  http://www.fh21.com.cn/php2/detail.php?table=disease&id=1445

2  http://health.enorth.com.cn/system/2003/12/05/000680418.shtml

3  http://www.huoguan.com/disease/d2_d13/44400/cure.html

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