圍絕經期綜合征

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更新時間: 2013-09-05

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圍絕經期綜合症,指因雌激素水平波動或下降所致的以植物性神經系統功能絮亂合併神經心理癥狀為主的綜合症,多發生於45-55歲之間。世界衛生組織倡導,廢除「更年期」而採用「圍絕經期」的概念,即從絕經前,出現與絕經相關的內分泌、生物學和臨床特徵起,至絕經后一年內的時間。絕經提示卵巢功能衰退、生殖能力終止。城市婦女平均絕經年齡49.5歲,農村婦女為47.5歲。約1/3的婦女可以平穩過渡,沒有明顯不適,約2/3的婦女出現程度不同的低雌激素血症引發的一系列癥狀,稱之「圍絕經期綜合征」。

圍絕經期綜合征 -簡介

婦女自生育旺盛的性成熟逐漸過渡到老年的一段時期,生理上亦隨之產生一系列變化,有的婦女相應出現這樣或那樣的癥狀,稱之為圍絕經期綜合征。圍絕經期綜合征是女性機體內功能減退細胞老化凋亡過程中的生理變化反映出來的某些癥狀。但並不是所有的圍絕經期婦女都出現癥狀,約有10%~15%的人癥狀明顯,需要醫治,而多數婦女癥狀很輕或不知不覺度過了圍絕經期。圍絕經期分為絕經前期、絕經期和絕經後期三個階段,年齡範圍在40~65歲時期。一般絕經前5~10年,生殖功能開始減退,絕經后6~8年,可以認定已進入老年,可見圍絕經期近達20年之久。

圍絕經期綜合征 -現狀
圍絕經期綜合征 圍絕經期綜合征

國際上圍絕經期醫學發展很快,對圍絕經期的研究重點,已從圍絕經期綜合征等自限性疾病,轉移向心血管病、骨質疏鬆症和老年痴呆症三大病症上。但部分婦女在圍絕經期出現的轟熱、汗出、失眠、煩躁、易激動等癥狀,或相繼出現心悸、高血壓、陰道乾澀、性慾低、尿頻急、牙鬆動、腰背疼痛、排腸肌痙攣、記憶力明顯減退、認知障礙等癥狀給患者及家人帶來的痛苦仍然不可忽視。而圍絕經期綜合征表現的癥狀繁多,又常因人而異,且與其他病的類似癥狀較難鑒別,診斷上亦存在一定難度,加之療程較長,有的病人難以堅持,所以,從多方面研究圍絕經期綜合征仍然十分必要。 

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中醫古醫籍中原無與此相應的病名,但對絕經的年齡界限及本病的病因病機、臨床表習以及中醫藥的治療亦多見記述。如《素問·上古天真論》云:「七七任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通」;《金匱要略·婦人雜病脈證並治》指出:「婦人臟躁,喜悲傷欲哭,象如神靈所作,數欠伸……」等,但直到1964年,著名中醫婦科專家卓雨農根據歷代醫籍述說,結合合臨床實踐,才提出了「絕經前後諸症」這一病名,並得到同行公認,納入全國高等中醫院校《中醫婦科學》教材,從而與西醫「更年期綜合征」相應,亦符合圍絕經期綜合征的涵義。近年來,關於本病的中醫病因病機、辨證施治規律、有效方葯的系統研究以及中醫藥治療本病的作用機制及實驗研究的方面,均取得了滿意的成績。

圍絕經期綜合征 -流行病學

中國婦女平均絕經年齡城市為49.5歲,農村為47.5歲。經濟、營養、人種、生活地區的氣候與海拔高度等皆可影響絕經年齡

按聯合國規定,65歲以上為老年人,一般絕經15年後進入老年期。隨著社會的進步,人民生活水平的提高和醫學科學的發展,人類壽命逐漸延長。據世界衛生組織的預測,到2000年,全世界人口將達60億,65歲以上老年人將達到5.78億,占人口的9.63%。從更年期到老年死亡這段時間很長大約為婦女整個生命期的1/3。因此加強圍絕經期和老年期婦女的保健和疾病的防治非常重要。

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圍絕經期綜合征 -病因病機

1.生理性絕經 即自然絕經系指婦女進入絕經期后,卵泡明顯減少卵巢功能衰退,排卵停止,同時合成雌,孕激素減少,引起月經紊亂到停經和自主神經功能失調等癥狀。

2.病理性絕經 由於先天或後天性下丘腦-垂體-卵巢軸病變(卵巢發育不全、腫瘤炎症、損傷、輻射,藥物等)和全身疾病(甲狀腺、腎上腺疾病糖尿病、貧血、結核及營養不良等)波及此軸所致。

3.人工性絕經 系基於某些疾病治療需要,而人為地抑制下丘腦-垂體-卵巢軸功能而誘發絕經者。如乳腺癌卵巢去勢,圍絕經期子宮內膜異位症及假孕等。

圍絕經期綜合征 圍絕經期綜合征

圍絕經期綜合征的發生,與此年齡階段的生理、病理基礎以及患者體質情況、生活環境、疾病史、家庭、社會等諸因素有關。人體的自然盛衰過程由腎氣所主,腎氣為五臟六腑之本,也是維持陰陽之根本。「五臟之陰氣非此不能滋,五臟之陽氣非此不能發」(《景岳全書·命門余義》)。腎主生殖,對「精髓、骨、腦、齒、腰脊、前後二陰髀股、足跟、足心所生病」(《醫方類聚》)均有影響。婦女在絕經前後,生理上隨著腎氣的衰減,天癸衰少,精血日趨不足,腎的陰陽失調,因此,在此年齡階段或早或遲地出現某些與腎生理變化有關的現象,如月經紊亂至絕止,顏面憔悴頭髮開始斑白,牙齒易碎裂,易倦怠乏力,健忘少寐,情緒易波動等,稟賦強健者可自身調節逐漸適應,但部分婦女易受到內外因素的影響,以致腎的陰陽失衡,或偏於腎陰虛,或偏於腎陽虛,甚則陰陽俱虛。腎氣既乏,無以濟心、養肝、資脾、益肺、聰耳、壯骨、健髓、營腦,並可引起心腎不交、肝陽上亢、脾腎兩虛、清竅失養,而出現一系列相關的圍絕經期諸症但因婦女一生經、孕、產、乳,數傷於血,易處於「陰常不足,陽常有餘」的狀態,所以臨床以腎陰虛為多見。現將臨床常
見病機分類如下。

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(一)腎陰虛   

素體陰虛或房勞多產,數傷陰血;或既往經量過多,耗傷陰血;或情志內傷,氣火傷陰;或大病久病,窮必及腎等。到絕經前後,六七之年,腎氣漸衰,天癸將竭,精虧血少,則腎陰更顯不足。腎陰不足,常隨個體差異而有不同的病理變化。
1.陰虛內熱。腎陰不足,陽失潛藏,虛熱內,生,可出現陰虛內熱證。若熱伏沖任,擾動血海,血海不寧,可致月經紊亂,甚則崩中漏下。
2.精虧血枯。腎主骨生髓,開竅於耳,其主骨生髓功能,是以腎精為物質基礎的。腎陰不足,腎精虧虛,不能養骨生髓,出現腎精虧損證。精血同源,精虧血枯,血海空虛,無血可下,致月經過早停閉。
3.陰虛血燥。腎陰不足,精虧血少,化燥生風,肌膚失於濡養,出現陰虛血燥證。血海燥澀乾涸,可致月經斷絕。
4.陰虛肝旺。肝藏血,腎藏精,精血互生,肝腎同源,腎陰不足,肝陰亦虧,水不涵木,肝陽上亢,導致陰虛肝旺證。
5.腎虛肝鬱。肝腎同源,腎陰虧虛,肝血不足,肝失柔養,疏泄失常,肝失調達之性,故導致腎虛肝鬱證。肝鬱氣滯,氣滯血瘀,阻於沖任胞脈,可致月經紊亂。   
6.心腎不交。心為君火,腎主元陰,腎水不足,不能上濟於心,心火獨亢,熱擾心神,神明不安,從而出現心腎不交證。

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(二)腎陽虛

素體陽虛,或平素貪涼飲冷,損傷陽氣;六七之年,腎氣漸衰,則腎陽更虛。腎陽不足。又可隨個體差異表現出不同證候。
1.腎陽不振。腎陽不振,命門火衰,失於溫煦,虛寒內生,出現腎陽虛證。腎虛,封藏失職,沖任不固,可致月經紊亂,崩中漏下。
2.脾腎陽虛。腎陽虧虛不能溫煦脾陽,或飲食勞倦損傷脾陽,「四臟相移,必歸於腎」導致脾腎陽虛,從而運化失職,水濕內停,出現脾腎陽虛證。腎虛封藏失職,脾虛統攝無權,沖任不固,而致月經紊亂,甚或崩中漏下。

(三)腎陰陽俱虛

腎為水火之宅,內藏元陰元陽,陰平陽秘,陰陽互根。故腎陽不足,日久陽損及陰;腎陰不足,日久也可陰損及陽,從而導致腎陰腎陽兩虛之證。

二、西醫病因病機 

 多數國內外學者認為,圍絕經期的最早變化是卵巢功能衰退,因之而引起的內分泌紊亂是導致圍絕經期綜合征的主要原因。西醫學研究證明,絕經前期(多始於40歲)卵巢功能開始減退,多無排卵及黃體形成,卵巢僅能分泌一定的雌激素而無孕激素,故臨床表現為月經紊亂及生育能力減退,可持續1~5年;絕經期的主要體征為月經停閉.

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一般認為癥狀的出現與雌激素分泌減少的速度和程度一致。未到絕經年齡婦女因病手術切除雙側卵巢或對雙側卵巢進行放療后;由於卵巢功能突然消失,雌激素水平突然急劇下降,患者會出現明顯的圍絕經期綜合征癥狀。如果是自然絕經,雌激素水平下降的速度較慢,則血管收縮反應不穩定的癥狀較輕。另外,對圍絕經期癥狀較重者,服用雌激素后。癥狀可基本緩解。

圍絕經期綜合征 -發病機制
圍絕經期綜合征 圍絕經期綜合征

1.卵巢 卵泡從胎兒期即開始不斷發育與退化,生育期,每次月經都喪失部分卵泡,大量卵泡則由於閉鎖而失去功能,大約30年後,卵泡數量所剩無幾,同時對促性腺激素的敏感性下降排卵減少或停止,進入圍絕經期,當卵泡消耗殆盡,或殘留卵泡對促性腺激素不再發生反應時卵泡不再發育,不再合成激素而發生絕經。卵巢體積則逐漸縮小,為成熟期的1/2~1/3,卵巢皮質變薄,表面變皺。
2.卵巢激素

(1)雌激素:女性的雌激素包括雌二醇(E2),及雌酮(E1);雌三醇(E3)為前二者的代謝產物,育齡婦女的E290%來自卵巢,由發育中卵泡及黃體合成,卵泡期可達550pmol/L(150pg/ml),卵泡發育減慢或停止時E2減少,絕經前為180~440pmol/L(50~120pg/ml),絕經后降至48pmol/L(13pg/ml),其中部分由雌酮在卵巢外轉化而成。E150%來源於腎上腺皮質及皮膚,皮下脂肪,肝臟等,另50%來源於卵巢絕經后,卵巢來源的E1減少,而卵巢外來源E1無變化故血中平均濃度保持在35pg/ml,即E2/E1比值下降,肥胖者更明顯。

(2)孕激素:由卵巢的黃體合成,停止排卵后不再有黃體形成,因而不能合成孕激素絕經後婦女尿中排出微量的孕酮代謝產物。孕二醇一般認為是腎上腺分泌的孕酮或其他類固醇的代謝產物。

(3)雄激素:月經初潮后尿中17-酮類固醇(雄激素代謝產物)水平大約是4~17mg/24h隨年齡增長,其排出量緩慢下降,絕經后卵巢分泌雄激素主要是雄烯二酮,但外周血漿雄激素則主要來源於腎上腺皮質這些雄烯二酮在外周轉化為雌酮,是絕經后雌激素主要來源,絕經后雌激素顯著地減少,不能對抗雄激素作用,可能會出現雄激素相對增高癥狀,如發胖,上唇多毛和(或)性慾增強。

3.垂體激素

(1)促卵泡素(FSH)及黃體生成素(LH):絕經后,體內E2減少,FSH及LH因失去E2負反饋影響而逐漸升高,絕經2~3年時其水平可達到最高水平,此時FSH為正常早期卵泡期13~14倍,LH約為正常3倍,持續5~10年後逐漸下降,但20~30年後仍高於生育年齡時的水平

(2)泌乳素(PRL):絕經后泌乳素下降,其下降水平與雌激素下降水平相平行。絕經后給予雌激素類藥物可以增高血中泌乳素水平,藥量比較小可以消除潮熱出汗等癥狀,但不引起泌乳素增高長期應用雌激素前應先測泌乳素。以免忽略可能已經存在的高PRL血症。

(3)促甲狀腺激素(TSH)促腎上腺皮質激素(ACTH)及生長激素(GH):絕經後期隨年齡增加,全身器官老化而相應降低

4.下丘腦促性腺激素釋放激素(GnRH) 絕經后GnRH水平與LH及FSH同樣是升高的並且也是周期性釋放此時LH水平雖已較高,但若再給予靜脈注射GnRH,血中的FSH及LH水平仍可升高,這種現象說明了絕經后丘腦下部與垂體之間仍保持一定的功能。

5.脂蛋白膽固醇 血脂與蛋白結合為脂蛋白複合物,以低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)及高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)形式存在。LDL-C與動脈壁上平滑肌細胞和成纖維細胞的LDL受體結合而使膽固醇沉積,發生動脈粥樣硬化症;HDL-C將膽固醇運至肝臟分解成膽酸排泄,具有抗動脈粥樣硬化的作用絕經后雌激素水平下降,膽固醇及LDL-C明顯升高,而HDL-C水平降低冠心病的發病率明顯升高,甚至接近同齡男性,補充雌激素可以減少心血管疾病的危險性

6.骨礦物質代謝 人體一生中骨量隨不同的年齡期而有所變化在兒童、青少年期骨量不斷增加,30~40歲達骨峰值后隨年齡增加而逐漸減少,婦女絕經后骨吸收加速,骨量減少較男性明顯,可達45%~50%,而發生骨質疏鬆,絕經后骨質疏鬆與卵巢功能減退,雌激素分泌降低有關,但雌激素對骨骼作用的詳細機制至今尚未完全闡明。許多學者認為,由於多數絕經後婦女血清骨特異性鹼性磷酸酶及尿羥脯氨酸的含量增高,部分此類骨質疏鬆患者骨組織學呈高轉化性改變故雌激素作用在於抑制破骨細胞對骨酶吸收。在一定條件下,雌激素也可以增加骨的生成,促進降鈣素的分泌及125(OH)2D3的合成,使鈣在腸道吸收及骨內沉積增加另外遺傳因素也影響絕經后骨質疏鬆,主要通過影響其成年骨峰值。

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圍絕經期綜合征 -臨床表現

絕經期癥狀比較複雜,原因也不單一。癥狀可輕可重,有的人無明顯不適而有的人卻癥狀十分嚴重,甚至影響正常的工作和生活。

1.月經紊亂 月經改變情況多有不同有的月經量變少,時間縮短經期間隔變長直至完全絕經,亦有經量增多經期延長或不規則流血最後絕經,少數直接出現絕經。

2.陣發性潮熱 陣發性潮熱是最早出現和最具特徵性的癥狀情緒激動時更易出現,每次潮熱常是突然發生,開始於面部,然後擴展至頸、胸並伴皮膚紅色斑塊狀及出汗。熱的感覺可持續數秒鐘至數十分鐘,甚至達1h通常為1~2min。可伴有皮膚表面溫度升高,因此患者感到難以忍受的不舒服和煩躁,同時可感到輕微的頭痛、眩暈、心悸、噁心等,還有額部微汗,手心濕潤,因此急於解開衣襟,開窗通風,這種現象夜間明顯,稱之為「夜汗」,可影響睡眠。潮熱多發生在絕經前後數年內,這是雌激素缺乏時熱調節機制失調的一種表現,發生率為75%~85%,其真正的生理機制尚不十分明確

3.心血管系統的癥狀 絕經期血管舒縮功能不穩定高血壓則以收縮壓升高且波動明顯並伴有潮熱為特點。同時動脈粥樣硬化和冠心病的發生率增高,患者常訴心悸不適,並有陣發性心動過速或心動過緩等。

4.生殖系統的表現 經絕期婦女外生殖器開始萎縮,外陰及陰道皺褶消失陰道變短,黏膜變薄,酸性降低,陰道分泌物減少,易合併感染髮生老年性陰道炎,出現外陰瘙癢,性交痛及陰道出血。子宮及輸卵管及卵巢組織也逐漸萎縮乳房扁平,下垂;尿道及膀胱三角區與外陰陰道共同起源於尿生殖竇,受雌激素影響,絕經后因雌激素減少而萎縮,出現尿頻、尿急尿失禁甚至恥骨上區疼痛等癥狀。

5.精神及心理性癥狀 婦女進入絕經期后,由於家庭及社會環境的影響易產生心情不愉快易激動、失眠、多慮、多疑和抑鬱等,有時甚至喜怒無常,狀似精神異常。

6.骨質疏鬆 絕經后隨著年齡增長,骨質疏鬆逐漸明顯,一旦不慎跌跤或受傷,極易發生骨折,如股骨頸、腕骨等,椎骨壓縮性骨折可自發產生或於輕微活動后出現,患者可感到背痛脊椎變形身體變矮或駝背。血清鈣、磷水平一般正常,但約1/3患者呈鈣的負平衡,可能與腸鈣吸收不良有關。

7.其他 皮膚乾燥,彈性消失,少數唇毛及下頦毛增多聲音低沉,水腫,體重增加,與雄激素相對增多等內分泌失調有關。

圍絕經期綜合征 -併發症

1.脊柱壓縮性骨折 背痛是由於椎體壓縮,早期可有急性發作,持續數天或數周緩解。然後再次發作,發生多發性壓縮骨折后,疼痛為持續性鈍痛伴脊柱畸形,駝背重者肋骨可抵至盆緣。身高可縮短10~20cm。

2.橈骨遠端骨折 又稱Colles骨折。進入更年期婦女發生橈骨骨折較更年期前增加10倍。

3.股骨頸骨折 絕經後婦女股骨頸骨折的發生率隨年齡的增加而上升。股骨頸骨折對病人生命有很大威脅。

4.老年性陰道炎 由於陰道上皮萎縮變薄陰道pH值上升,免疫功能低下,易發生老年陰道炎

5.其他:免疫功能減退主要是胸腺萎縮,胸腺素分泌下降,T細胞減少,巨噬細胞活力減低。老年人易患多種感染,癌症和自身免疫性疾病。

圍絕經期綜合征 -診斷

具有上述癥狀的經絕期婦女,經全身和婦科檢查,排除心血管、精神神經及內分泌腺等器質性病變,即可擬診為絕經期綜合征;血、尿的雌激素及泌乳素減少FSH及LH增高為診斷依據。FSH平均分泌量約為生育年齡的13~14倍,而LH約為3倍。陰道塗片可見角化細胞減少,多數為基底層或中層以下的細胞胞漿嗜酸性細胞和白細胞較多。對於不規則陰道出血者,可作診斷性刮宮及婦科B超檢查,以除外器質性病變。

圍絕經期綜合征 -檢查

實驗室檢查:

1.血、尿雌激素水平檢查。

2.泌乳素,FSH及LH的檢查

3.鈣、磷、鐵等微量元素測定。

其它輔助檢查:

1.盆腔B超和(或)陰道B超。

2.骨密度檢測。

3.心電圖或動態心電圖檢查

4.陰道塗片,TCT檢查

5.必要時做診斷性刮宮。

圍絕經期綜合征 -治療

1.激素治療

(1)雌激素治療:①尼爾雌醇:為雌三醇的長效衍生物用法:2mg每半月1次或5mg每月1次未絕經者每3個月加服孕激素7天。絕經者可3~6個月加服1次孕激素。②結合雌激素(倍美力):為天然混合型雌激素。用法:0.625mg,1次/d或隔天1次,月經後半期加服孕激素③17β-雌二醇(愛斯妥凝膠):為17b-雌三醇塗在皮膚上,1次/d需與黃體酮(安琪坦)膠囊口服序貫應用。④其他雌激素:如乙烯雌酚0.5mg,1次/d,逐漸減量至0.1mg亦應與孕激素合用。

(2)孕激素:單獨應用有緩解自主 神經癥狀。如甲羥孕酮2mg,2次/d。炔諾酮2.5mg,1次/d。早地孕酮4mg,1次/d與雌激素合用可以預防子宮內膜癌的發生與雄激素合用可增強防治骨質疏鬆的作用

(3)雌激素、孕激素、雄激素治療:目前廣泛應用的有替勃龍(利維愛)。是一種具有弱雌激素兼有雄激素和孕激素活性甾體激素。既可防止骨質的丟失又對更年期癥狀的治療有效,且不引起子宮內膜刺激

2.非激素治療

(1)一般治療:宣傳更年期是進入老年期的生理過程。消除思想顧慮、生活規律適當調節飲食、堅持鍛煉身體增強體質。

(2)藥物治療:谷維素、維生素A、維生素B維生素E,適當的鎮靜劑、安眠藥和鈣劑。

3.中醫治療 中醫將更年期綜合征分為4型:①腎陰虛型:用杞菊地黃丸加減。②腎陽虛型:用右歸丸加減。③肝鬱氣滯型:用逍遙散加減。④營衛不和型:用桂枝湯加味。

圍絕經期綜合征 -預后預防

預后:

絕經前後是婦女一生中的大轉變時期是由衰老走向老年的開始據調查,中國城市婦女絕經平均年齡為49.5歲。由於雌激素的減少,FSH及LH分泌增多,FSH/LH比值上升,影響自主神經功能失調,引起更年期綜合征和骨質疏鬆由於雌激素不足和機體防禦能力下降使老年人感染性疾病增加,如老年性陰道炎的發生。由於免疫功能低下與癌症發生相關。婦科惡性腫瘤中以子宮內膜腺癌宮頸癌、卵巢癌和外陰癌的發生多見。宮頸癌與子宮內膜腺癌的發病比例從6∶1~1∶1。內膜腺癌有逐年上升的趨勢。卵巢癌不易早期發現,一旦出現癥狀多數屬晚期。由於老年婦科腫瘤患者常合併有內科疾病,做手術、放化療的併發症增多,故預防和保健以及早期發現極為重要。

預防:

首先解除患者思想顧慮,指明經絕後只是生殖能力的斷絕,而非生命活力的終止。身體對更年期的變化都能逐漸地適應,應建立合理的生活習慣及飲食,適當體育鍛煉,如每天散步做操、打拳或游泳均可,接觸陽光至少30min,減少煙、酒及濃咖啡用量。

增加飲食鈣量,每天應食入元素鈣1~1.5g,奶製品含鈣量最高,每100ml牛奶中含元素鈣為100mg且較易吸收,是腸道首選的補鈣食品,其次是豆製品,海產品,蔬菜和水果等。飲食鈣不足者應加服鈣劑,如碳酸鈣、乳酸鈣或葡萄糖酸鈣等。

每年定期做婦科防癌檢查,包括盆腔B超、乳腺B超、陰道塗片TCT(超薄細胞學檢查)並有選擇地做內分泌相關項目檢查。

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