四時五葯

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更新時間: 2013-12-12

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四時五葯服胃藥要分「四時五類」 慢性胃炎、 功能性消化不良、 消化性潰瘍、 慢性結腸炎等, 臨床表現。是指餐前、餐中、餐后,以及餐間(即兩頓餐之間)四個服藥時間,而「五類」則是指抗酸葯、抑酸葯、抗幽門螺桿菌葯、胃黏膜保護葯、促胃動力葯等五類。

胃病患者服藥期間,不僅要了解藥物的藥理作用,還要掌握合理的用藥時間,才能獲得最佳療效。換句話說,服胃藥前弄清「四時五類」,對治療胃病有著至關重要的意義。所謂「四時」,是指餐前、餐中、餐后,以及餐間(即兩頓餐之間)四個服藥時間,而「五葯」則是指抗酸葯、抑酸葯、抗幽門螺桿菌葯、胃黏膜保護葯、促胃動力葯五種不同類型的胃藥。

四時五葯 -抗酸藥物
四時五葯抗酸葯

抗酸葯 如氫氧化鋁、碳酸鈣、氧化鎂等。通過中和過多的胃酸來緩解胃痛。這類藥物多為弱鹼性無機鹽,患者須在胃內容物排進小腸后,胃內較空時服用,才能充分發揮藥物的抗酸作用,故餐后及臨睡前服用最佳。但因其作用時間短、副作用較多,近來臨床應用較少。

各種抗酸葯對胃酸的中和能力並不完全由該葯的化學組成成分決定,胃對藥物的排空及藥物的服用方法,也是影響藥物中和胃酸能力的重要因素之一。

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單成分製劑在空腹服用時,藥物迅速從胃內排出,效果很差;餐后即服用,因食物在胃內對胃酸起緩衝作用,使胃內ph處於升高水平,故意義不大;餐后1小時,胃的排空速度最慢,胃內ph開始迅速下降,抗酸葯如在這時服用,其胃內ph的停留時間最長,可發揮其最大的中和胃酸能力,使胃內ph上升並能維持1~2小時。

因此,餐后1小時口服抗酸葯,可以使胃液的PH在餐后的抗酸葯,則胃內的高ph值可維持至餐后4小時即下一次進餐前。基於上述原因,單成分抗酸葯宜於餐后1、3次,亦即每日7次服法,可使胃液的ph維持在3以上。復方抗酸葯因作用時間較長,故多在餐后1小時及晚睡前各服1次,亦即每日服用4次即可。

四時五葯 -抑酸葯
四時五葯抑酸葯

抑酸葯 如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、奧美拉唑、甲氰咪胍等。主要作用於胃的泌酸細胞而抑制胃酸分泌。雖然起效不如抗酸葯快速,但是作用時間長、副作用少、療效明顯,故目前是治療胃病的主要藥物。其中奧美拉唑類藥物的吸收,容易受到胃內食物的干擾,故在餐前空腹狀態下服用。而其他藥物在餐前、餐后服用均可。

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西咪替丁、雷尼替丁、奧美拉唑、氫氧化鋁……這些治療潰瘍病的葯,在生活中使用得非常普遍。現代人生活節奏快,精神緊張,飲食常無規律,加之煙酒熏染等等,不少人出現不同程度的胃病。有些人為圖方便,就自行買胃藥吃。然而,那看似簡單的抑酸葯,卻也蘊涵著特殊的秘密。

首先,並不是所有胃病病人都能吃抑酸葯。通常是胃食管反流病、消化性潰瘍、慢性淺表性胃炎伴糜爛、胃泌素瘤(卓—艾氏綜合征)和功能性消化不良的上腹痛綜合征等才可使用;而且,這些疾病的發生和發展,都與胃酸分泌脫不了干係,所以又要較長期地應用抑酸葯。

但是,有一些消化病不宜用抑酸葯治療,如慢性萎縮性胃體胃炎。因為這種胃炎「與眾不同」,其胃黏膜分泌胃酸的腺體被破壞減少,胃酸分泌減少或缺如,病人會出現消化不良、貧血和消瘦等癥狀。若長期應用抑酸葯,胃酸會更少,結果還加重了病情。另外,還有功能性消化不良的餐后不適綜合征(常表現為餐后飽脹不適和早飽),因為這只是胃蠕動減弱的問題,跟胃酸分泌沒有關係,所以也不宜用抑酸葯,用些嗎丁啉等胃動力葯治療就可以了。

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常見的潰瘍病是十二指腸潰瘍和胃潰瘍。這是慢性疾病的過程,複發率高達40%~80%。冬春交接之時,氣候的轉化使消化性潰瘍發病率明顯增高,而且很多是潰瘍合併出血。潰瘍病主要是由胃酸和胃蛋白酶對自身黏膜的消化作用,造成黏膜潰瘍損害的,因此,我們要針對胃酸分泌進行治療。

跟胃酸「作戰」的藥物主要有兩類,一類是抑制胃酸的藥物,包括組胺2(H2)受體拮抗劑,像我們熟悉的西咪替丁和法莫替丁(這些葯常帶「替丁」倆字眼),以及質子泵抑製劑,如奧美拉唑和泮托拉唑(通常是帶「拉唑」的標籤)。而另一類叫制酸劑(又叫抗酸葯),如氫氧化鋁、碳酸鈣等,它們並不抑制胃酸分泌,只是起中和胃酸的作用;且因為這類藥物的不良反應較多,作用時間短,治療效果較差,所以只能作為潰瘍病治療的輔助藥物。

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胃藥看似簡單,結果很多人自己當起「醫生」或者「藥師」。由於長期使用抑酸葯治療潰瘍,不時就會聽到一些病人的反映:「這些抑酸葯開始的時候還可止痛,挺管用的,可後來就越吃越不靈了,到底怎麼回事呢?」

其實,這主要與他們藥物選擇不當有關。如潰瘍病、反流性食管炎和胃泌素瘤等相關疾病的病人,他們需要的治療時間較長,抑制胃酸作用強。如潰瘍病的治療,要求在每天24小時內,有18小時以上,胃內pH值維持在3以上;反流性食管炎治療,則要求在每天24小時內,有18小時以上,胃內pH值維持在4以上;而胃泌素瘤的抑制胃酸作用,要求就更高了。

質子泵抑製劑的抑酸作用是強而持久,成為治療上述疾病的最佳藥物;而H2受體拮抗劑抑制胃酸的時間短,抑酸作用弱,可應用在潰瘍病的鞏固治療方面。如果長期應用H2受體拮抗劑,容易出現藥物耐受。於是,就「越吃越不靈」了。所以,對上述需要較長期抑制胃酸分泌的疾病,首選質子泵抑製劑。

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此外,有些藥物的不良反應也較多,如其中的氫氧化鋁和氧化鋁,它們在腸道與磷鹽結合后,可引起低血磷症,所產生的碳酸鈣可引起便秘和高血鈣症,後者就會使胃酸分泌增多,反而使病情加重。

服抑酸葯的最佳時間

①H2受體拮抗劑(如西咪替丁),因其抑制基礎胃酸和夜間胃酸的分泌較強,故可選擇在餐后和夜間睡前服用;分泌胃酸的質子泵夜間處於休眠狀態,質子泵抑製劑(如奧美拉唑)宜在早餐前空腹口服,可發揮最佳作用。

②由於抗酸葯(氫氧化鋁等)主要用於中和餐后發生的胃酸分泌或者夜間胃酸分泌,故其應在餐后1~1.5小時后和晚上臨睡前服用。

四時五葯 -抗幽門螺桿菌葯
四時五葯四時五葯

如質子泵抑製劑(奧美拉唑等),或膠體鉍(麗珠得樂等),多與抗生素聯合,因此,服用該類藥物時要「湊合」抗生素的使用時間。例如,甲硝唑等應在餐后服用,以避免出現胃腸道刺激癥狀;食物會延緩克拉黴素的吸收,因此在餐前空腹服用效果最佳;而阿莫西林不受食物影響,服用時間無限制。相應地,一同服用的胃藥也要遵循這個規律。

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抗幽門螺旋桿菌治療方法
(1)單一藥物治療
鉍鹽:常用的有膠態次枸櫞酸鉍(CBS)、次水楊酸鉍(BSS)。單用CBS時HP的清除率為40% ~96%,而根除率僅為20%左右。
羥氨苄青霉素:單用羥氨苄青霉素HP的清除率為60.9%~91%,根除率為0~30%。
甲硝唑、他咪唑:在體外,HP對甲硝唑和他咪唑中度敏感,有50%的菌株對其原發性耐葯。臨床治療中,單用甲硝唑HP的清除率僅為50%以下,根除率則為0~10%。
呋喃唑酮:在體外HP對其中度敏感,臨床單用呋喃唑酮HP的清除率較高,但根除率僅為1.0%左右。
慶大黴素:晚近報道應用瑞貝克(慶大黴素胃內滯留型緩釋片)40mg,每日1~2次,2周后 HP清除率可達70%左右。
奧美拉唑:奧美拉唑對HP有抑制作用,對HP的清除率國外報道為30%~50%,國內有人報道超過80%,但根除率則很低。
(2)兩種藥物聯合治療:CBS或BSS與抗生素聯合應用,或羥氨苄青霉素與另一種抗生素聯合使用,可提高根除率,降低耐葯菌株的出現。但CBS加羥氨苄青霉素療效不滿意。
(3)三種藥物聯合治療:由於兩種藥物聯合治療HP根除率不理想,加之有部分菌株產生耐藥性,一些學者探討3種藥物聯合應用的療效。CBS或BSS加硝基咪唑再加四環素或羥氨苄青霉素,可使HP的根除率達80%~90%,但不良反應較大。第九屆世界胃腸病學術大會專題工作組推薦一個2周的治療方案:CBS120mg,每日4次;甲硝唑400mg,每日3次;羥氨苄青霉素500mg或四環素500mg,每日4次。
有抗幽門螺旋桿菌藥物

(1)鉍劑:常用的有膠態次枸櫞酸鉍,和次水楊酸鉍。在體外鉍劑能抑制HP生長;服用單次劑量的鉍劑,胃粘液層的鉍即可達到足以殺菌的濃度。電鏡觀察發現,應用鉍劑60~95分鐘后,HP從上皮細胞脫落進入粘液層中,多數細菌的外形變得不規則,胞壁不完整,胞質內空泡樣變,在細菌周圍和胞質內可見鉍顆粒沉積。另外鉍劑還通過其他機理治療消化性潰瘍。

(2)羥氨苄青霉素:其MlC為0 0.03~0.25mg/L,在酸性環境中較為穩定,在pH值為3~6時,以兩性離子的形式存在。種兩性離子離解係數低,可影響其組織穿透力,但可提高其對粘液的穿透力。如果羥氨苄青霉素與鉍劑合用,可使HP清除率提高85%~90%,但根除率只有35%~4 0%。

(3)甲硝咪唑:甲硝咪唑對消化性潰瘍有良好療效,用藥4周潰瘍癒合率達76%,可與甲氰咪胍媲美。在體外,HP對甲硝咪唑中度敏感,但有15%~50%的菌株對其有原發性耐葯。

(4)呋喃唑酮:呋喃唑酮的體外抑菌濃度為0.02~12.5mg/L。臨床和實驗研究發現,它不但具有良好的近期潰瘍癒合作用,而且還有較好的遠期療效。

(5)慶大黴素:應用慶大黴素治療HP陽性消化性潰瘍,其癒合率為70%,HP清除率為56.7%。其他氨基甙類藥物,如卡那黴素、妥布黴素、鏈黴素等的抗HP作用與慶大黴素相仿,也可選用。瑞貝克是慶大黴素緩釋劑,對HP的根除率超過40%。

四時五葯 -胃黏膜保護葯
四時五葯胃黏膜保護葯

胃黏膜保護葯 如思密達、硫糖鋁、德諾、米索前列醇等。影響此類藥物療效的關鍵在於胃內藥物的濃度,以及藥物與胃黏膜接觸的時間。如果胃裡有食物,會降低藥物濃度,減弱藥效;而另一方面,食物能減慢胃排空藥物的速度,延長藥物與黏膜的接觸時間,因此在兩餐之間服用效果最佳。

胃粘膜防禦作用的損害是潰瘍形成的重要因素,強化粘膜防衛能力,促進粘膜的修復是治療消化性潰瘍的重要環節之一,臨床常選用下列藥物。

(1)膠態鉍劑:商品名De-NoL、迪樂、德諾。其作用有:在胃內酸性環境下鉍與枸櫞酸之間的鍵開放,與潰瘍面的粘蛋白形成螯合鍵,在潰瘍面上沉澱下來形成覆蓋物,阻止胃酸、胃蛋白酶對潰瘍的進一步刺激;抑制人體蛋白酶,如胃蛋白酶及由幽門螺桿菌產生的蛋白酶和磷脂酶對粘液層的降解;促進前列腺素分泌;與表皮生長因子形成複合物,聚集於潰瘍部位,促進再上皮化和潰瘍癒合;抗幽門螺桿菌等。膠態鉍劑對消化性潰瘍的療效大體與H2受體拮抗劑相似,主要優點在於能減少潰瘍複發率。不良反應較少,由於過量膠態鉍劑能引起急性腎功能衰竭,故嚴重腎功能不全忌用該葯。少數病人出現便秘、噁心、一過性血清轉氨酶升高等。

(2)前列腺素:喜克潰(ytotec)是目前臨床上較為廣泛應用的前列腺素製劑,其抗潰瘍作用主要基於其對胃酸分泌的抑制。治療消化性潰瘍的效果與甲氰咪胍大體相當,主要應用於非類固醇抗炎劑服用者,可以預防和減少胃潰瘍的發生。常見的不良反應是腹痛和腹瀉,另外可導致出血和孕婦流產,因此孕婦忌用,該類藥物不作消化性潰瘍的常規治療藥物。

(3)表皮生長因子(EGF):EGF是一種多肽,由唾液腺、Brunner腺和胰腺分泌。EGF不被腸道吸收,能抵抗蛋白酶的消化,在粘膜防禦和潰瘍癒合中起重要作用。其不僅能刺激粘膜細胞增殖,維護粘膜光滑,還可增加前列腺素、巰基和生長抑素的釋放。胃腸外的EGF還能抑制壁細胞的活力和各種刺激引起的酸分泌。消化性潰瘍患者分泌的EGF比正常人少,吸煙和使用非類固醇抗炎劑能減少唾液腺分泌EGF而影響潰瘍的癒合。已證實口服EGF可使潰瘍癒合,EGF同類物的研究發展將可能用於潰瘍的治療。

(4)硫糖鋁(sucrafate):是硫酸化二糖和氫氧化鋁的複合物,在酸性胃液中,凝聚成糊狀粘稠物,可附著於胃、十二指腸粘膜表面,與潰瘍面附著作用尤為顯著,覆蓋於潰瘍面上之後,阻止胃酸、胃蛋白酶繼續侵襲潰瘍面,有利於粘膜上皮細胞的再生和阻止氫離子向粘膜內逆彌散,從而促進潰瘍的癒合。近來,從動物實驗和從人體研究中發現,硫糖鋁有保護胃粘膜的作用,並具有吸附胃液中膽鹽的作用,這些與促進潰瘍癒合有一定意義。

(5)左旋多巴:其作用機制:①抑制多巴胺受體,從而降低胃酸的分泌;②能刺激胃腸道前列腺素的合成,使細胞內cAMP生成增多,穩定細胞膜,起保護細胞作用;③具有胃腸道血管擴張作用,改善微循環,增加胃粘膜血流量,防止胃粘膜衰變和加強細胞修復作用;④降低應激反應,減少應激性潰瘍的發生。左旋多巴治療消化性潰瘍以每次0.25g,每日4次為宜。嚴重肝腎功能損害者慎用;青光眼患者忌用。

(6)其他粘膜保護劑有施維舒(又稱teprenone)和思密達二種藥物。

四時五葯 -促胃動力葯
四時五葯促胃動力葯

促胃動力葯 如多潘立酮(嗎丁啉)、西沙必利、舒麗啟能等。能增強胃腸道蠕動,對反酸、噯氣和胃脹等有較好的療效。通常在餐前半小時服用,這樣當進食時,血液中藥物的濃度恰好達到高峰,從而充分發揮藥物作用。

消化不良、腹脹、噯氣、食欲不振、噁心、嘔吐反酸,可用促胃動力葯治療。目前臨床常用的藥物有四個:滅吐靈、嗎丁啉、西沙比立和紅霉素。這四個葯各有千秋,不宜混用。

滅吐靈又叫胃復安,興奮胃腸平滑肌,並對嘔吐中樞有作用,口服1個小時就起作用。口服劑量5~10毫克,一天三次,肌肉注射療效更快。但討厭的是錐體外系反應,即表現有肌震顫、下肢肌肉抽搐、斜頸等,也可有頭暈、嗜睡、泌乳等不良反應。

嗎丁啉作用與滅吐靈相似,口服半小時生效,劑量10~20毫克,一日2~4次,肌肉、肛門給葯都可以。副作用有口乾、腹瀉、皮疹。

西沙比立止吐作用差,用於非潰瘍性消化不良、便秘效果好,口服劑量10~20毫克,每日2~4次。副作用可能有腹瀉、乏力等。

紅霉素用於糖尿病「胃癱」、潰瘍病、慢性胃炎效果好。近年來發現紅霉素為胃、小腸運動原刺激物,並能抑制幽門彎麴菌,治療潰瘍病、慢性胃炎效果更好。有肝功能障礙病者不宜用,也不能作為胃動力葯首選。

四時五葯 -常識

慢性胃炎、功能性消化不良、消化性潰瘍、慢性結腸炎等主要臨床表現為「痛、脹、呃」,胃脘冷痛,得食痛減,遇冷加重,飲食減少,呃逆,反酸,大便時干時稀等癥狀,均屬於人體陽氣虛弱的範疇,習慣上簡稱為慢性胃病。往往反覆發作,病史超過兩年,發作有明顯的季節性。秋冬季節發作加重,每次發作持續時間長,春夏季節則發作有所減輕。

四時五葯 -參考資料

[1] 三九健康網 http://drug.39.net/093/6/806356.html

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