單純性外陰陰道念珠菌病

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更新時間: 2013-09-14

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疾病名稱:單純性外陰陰道念珠菌,病疾病別名:單純性假絲酵母菌外陰陰道炎, 單純性白色假絲酵母菌外陰陰 道炎疾病代碼:ICD:N77.1,疾病分類:婦產科。單純性外陰陰道念珠菌病是指婦女感染絲念珠菌引起外陰陰道炎,主要表現外陰瘙癢、灼痛,嚴重時坐卧不安、尿急、尿頻等,一般癥狀較輕或中等,每年發生率<4次,多見於婦女,兒童也可發病,是女性生殖道感染常見炎症性疾病。世界上共有10萬~50萬種真菌,但是其中僅有約100種對人類致病。

單純性外陰陰道念珠菌病 -概述
單純性外陰陰道念珠菌病女性外陰結構圖
假絲酵母菌外陰陰道炎主要表現為外陰瘙癢、灼痛,嚴重時坐卧不安,異常痛苦,常伴有尿頻、尿急及性交痛。
 急性期白帶增多,白帶特徵是白色稠厚呈凝乳塊或豆渣樣。若有外陰炎時外陰可見界限清楚的紅斑,並且在大的紅斑周圍,可見小的衛星病灶,有時可見到外陰部的抓痕或外陰皮膚的皸裂。也有分泌物無味而呈黃白色。

 臨床真菌按其所致疾病的癥狀和體征進行分類,DYMD系統(皮膚真菌、酵母菌、真菌)這一分類模式已得到公認,是以組織發生學、生理學及形態學特徵為基礎,將真菌分類為類酵母菌和絲狀真菌,又進一步按其組織親和性分別將它們分為皮膚真菌和真菌。對婦產科醫生來說,不同種類的真菌醫學相關性大不相同,迄今未發現由真菌引起的婦科疾患,由皮膚真菌引起的外陰及其周圍的皮膚感染也極少見。婦產科臨床所見的真菌感染大多為白假絲酵母菌屬的酵母菌所致。

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 陰道內定居的酵母菌有白假絲酵母菌、光滑假絲酵母菌、近平滑假絲酵母菌、熱帶假絲酵母菌、薔薇色假絲酵母菌、釀酒假絲酵母菌、克柔假絲酵母菌、季以蒙假絲酵母菌等。引起人類假絲酵母菌病主要是白假絲酵母菌,佔80%~90%,已鑒別有200多種白色假絲酵母菌,所有菌株似乎均具有寄居或引起陰道炎的同等能力。隨著時代的變遷,假絲酵母菌耐葯的增加,其菌種發生改變,白假絲酵母菌在外陰陰道炎中的比例有所下降,而其他假絲酵母菌所致的外陰陰道炎增加。所以,婦產科學中原稱的白假絲酵母菌外陰陰道炎似太絕對和肯定,目前稱為假絲酵母菌外陰陰道炎為宜,但菌種仍以白假絲酵母菌為主。

單純性外陰陰道念珠菌病 -臨床表現

假絲酵母菌外陰陰道炎主要表現為外陰瘙癢、灼痛,嚴重時坐卧不安,異常痛苦,常伴有尿頻、尿急及性交痛。

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急性期白帶增多,白帶特徵是白色稠厚呈凝乳塊或豆渣樣。若有外陰炎時外陰可見界限清楚的紅斑,並且在大的紅斑周圍,可見小的衛星病灶,有時可見到外陰部的抓痕或外陰皮膚的皸裂。也有分泌物無味而呈黃白色。環境溫暖時,如在床上或空氣流通受限時,或患者穿緊身衣褲或合成織物時癥狀會加重。 

 陰道黏膜可見不同程度的水腫、紅斑,紅斑可延續至子宮頸外口,陰道內分泌物常呈塊狀黏附於陰道壁,當將塊狀分泌物擦除后露出紅腫的黏膜面。急性期還可見到白色塊狀物下有受損的糜爛面及表淺的潰瘍。有時炎症邊緣也有小結節和水泡,如果周圍大片組織均已受累,則可見感染區干鱗屑狀,邊緣清楚(濕疹樣變)。裂傷和潰破處常有抓痕。癥狀的嚴重程度取決於感染菌屬及菌株以及患者的易感性,癥狀輕者可僅有輕度瘙癢而沒有其他的臨床癥狀。假絲酵母菌外陰陰道炎與其他感染細菌不同,酵母菌不會沿宮頸管上升,因此不會引起假絲酵母菌移行相關的繼發病症。假絲酵母菌感染常發生在排卵周期的晚黃體期,即月經來潮以前的1周內。妊娠期白假絲酵母菌外陰陰道炎的臨床特點是陰道分泌物特別多,幾乎所有病例均有嚴重的外陰瘙癢,且常伴有外陰燒灼感,甚至出現陰道疼痛及刺激感。典型分泌物為乳酪液樣。小陰唇多有水腫、紅斑,陰道充血明顯且常附有白色膜狀,剝去白膜,可露出紅腫黏膜面。急性期能見到糜爛面或淺表潰瘍。

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兒童假絲酵母菌外陰陰道炎的癥狀和體征與成人沒有區別,但常可見到外陰白斑或花紋。

單純性外陰陰道念珠菌病 -發病原因
單純性外陰陰道念珠菌病女性生殖器結構圖
在假絲酵母菌中80%~90%病原體為白假絲酵母菌10%~20%為光滑假絲酵母菌、近平滑假絲酵母菌熱帶假絲酵母菌等。酸性環境適宜假絲酵母菌的生長,有假絲酵母菌感染鵻的陰道pH值多在4.0~4.7通常<4.5。白假絲酵母菌為雙相菌,有酵母相及菌絲相,酵母相為芽生孢子在無癥狀寄居及傳播中起作用菌絲相為芽生孢子伸長成假菌絲侵襲組織能力加強鵻假絲酵母菌對熱的抵抗力不強,加熱至60℃1h即死亡但對乾燥天光、紫外線及化學製劑等抵抗力較強。

白假絲酵母菌為條件致病菌鵻,10%~20%非孕婦女及30%孕婦陰道中有此菌寄生但菌量極少鵻,呈酵母相,並不引起癥狀。只有在全身及陰道局部免疫能力下降尤其鵻是局部細胞免疫力下降,假絲酵母菌大量繁殖,並轉變為菌絲相鵻,才引發陰道炎癥狀。

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1.婦產科範圍內假絲酵母菌易感染的多種因素

(1)女性生殖器解剖特點:女性內外生殖器相通,與外界接觸密切,易與病原體接觸,女性生殖道的自我防禦機制易受多種因素的作用而被破壞。

 (2)女性內分泌變化卵巢分泌的雌激素和孕激素可影響陰道的pH值,能影響假絲酵母菌的寄居、發芽、蛋白酶和菌落的轉換等而致發病。

 (3)假絲酵母菌,尤其是白假絲酵母菌是一種芽生酵母菌,廣泛分佈於土壤、醫院環境,並可經塵埃污染用品、食品。

 (4)女性內外生殖器菌群複雜,健康婦女陰道內有數十種微生物,影響陰道正常菌群中乳酸桿菌在陰道發揮自凈作用,改變陰道pH值,易致菌群失調,使乳酸桿菌和其他革蘭陽性菌及厭氧菌的檢出率降低,而白假絲酵母菌的檢出率明顯增高,導致菌群失調而易發病。

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 (5)女性特有的妊娠、分娩、性交、免疫功能降低等致發病或交叉感染。

 (6)衣著和婦女衛生用品的影響:緊身,不透氣的衣褲常可導致外陰、陰道等特殊部位潮濕和溫度增高,黏液浸漬,改變環境而致病。

(7)抗生素的廣泛應用甚至濫用,使假絲酵母菌外陰陰道炎的感染明顯增加。

(8)母體感染易致分娩時經產道污染新生兒,使新生兒發生鵝口瘡,尿布疹(紅臀)、眼、耳、頭顱、腋窩等皺褶或其他皮膚部位的感染。

 2.誘發因素 假絲酵母菌外陰陰道炎的誘發因素很多,包括易使假絲酵母菌毒力增強因素和降低局部防禦機制的有關因素二大類。

 (1)假絲酵母菌毒力增強因素:包括妊娠、糖尿病、外源性激素(雌激素,皮質激素)、緊身合成的內衣褲、偏嗜甜食、菌落的轉換等。

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(2)降低局部防禦機制的有關因素:

單純性外陰陰道念珠菌病 -流行病學

單純性假絲酵母菌外陰陰道炎是婦女常見的一種傳染性疾病,其發病遍及全球。國外資料顯示,約75%婦女一生中至少患過1次外陰陰道假絲酵母菌病,其中40%至50%經歷過1次複發。大致有<5%成年婦女有頑固性的外陰陰道炎的反覆發作。10%左右的婦女陰道內有此菌寄生而無明顯癥狀,抗生素的應用使陰道和外陰假絲酵母菌感染的機會明顯增加。已知約20%正常健康育齡婦女陰道內有白假絲酵母菌寄生但因量少而不足以致病,只有當陰道局部環境出現變異,陰道內寄生的假絲酵母菌才有可能轉化為致病菌,從而導致假絲酵母菌外陰陰道炎。
真菌是一種普遍存在的微生物,通常有兩種不同的存在形式,在其腐生期,它們可以存在於死亡的生物體中,比如生活在土壤中作為寄生菌。酵母菌通常作為人體暫時存在的菌群,例如在消化系統中就是這種角色,在這種環境中微生物與宿主之間存在一種平衡。同樣陰道酵母菌定居,在任何情況下都應被視為非生理性的,因為它增加了陰道真菌的個體易感性。酵母菌和類酵母真菌也普遍存在,主要存在於有糖存在的潮濕環境,如成熟的果實、水果和奶及奶製品中,這樣微生物可通過食物進入人體,所以人類和其他哺乳動物和鳥類是與婦科最相關的真菌的種類的攜帶者,也就是說,上述均是假絲酵母菌的主要攜帶者。
國內調查假絲酵母菌外陰陰道炎也是女性生殖道感染的常見炎症性疾病,尤其是在性亂組假絲酵母菌外陰陰道炎可為非性亂組的3倍。
新生兒感染髮病率為生后2周至4周,可影響10%的健康新生兒,早產兒和低體重兒的感染率更高,因其免疫系統發育不成熟,保溫箱內的特別監護,提供了適宜的酵母菌生長環境。

單純性外陰陰道念珠菌病 -疾病原理
單純性外陰陰道念珠菌病女性生殖器結構圖
正常情況下白假絲酵母菌與機體處於共生狀態,不引起疾病。當某些因素破壞這種平衡狀態,白假絲酵母菌由酵母相轉為菌絲相,在局部大量生長繁殖,引起皮膚、黏膜甚至全身性的假絲酵母菌病。當機體的正常防禦功能受損導致內源性感染,如創傷、抗生素應用及細胞毒藥物使用致菌群失調或黏膜屏障功能改變、皮質激素應用、營養失調、免疫功能缺陷等。假絲酵母菌為雙相菌,正常情況下一般為酵母相,致病時轉化為菌絲相。因此在細胞塗片或組織切片中發現假菌絲是假絲酵母菌感染的重要證據。假絲酵母菌外陰陰道炎致病機制的毒力因素包括:附著、發芽、蛋白酶、菌落轉換。

1.附著假絲酵母菌為了寄居至陰道黏膜,首先要附著在陰道上皮細胞上,白假絲酵母菌比熱帶假絲酵母菌、克魯假絲酵母菌和假熱帶假絲酵母菌更易黏著在陰道上皮細胞。但是陰道細胞在接受假絲酵母菌的程度上卻存在著相當大的人與人之間的個體差異。

同樣頑固的假絲酵母菌外陰陰道炎婦女的陰道細胞也並沒有顯示出對假絲酵母菌的親和力有所增加。所有的白假絲酵母菌似乎都有寄居黏膜表面的能力,所以陰道黏膜當然就是假絲酵母菌易寄居的地方。酵母菌的附著性是由於酵母菌表面的甘霜糖蛋白所致,它是通過與宿主細胞的糖蛋白的受體結合來完成。此外,疏水力和靜電引力也促進附著。附著(或稱黏附)作用是假絲酵母菌黏膜定植和入侵機體的重要環節。沒有附著能力的假絲酵母菌不致病。

 2.芽管和菌絲的形成 假絲酵母菌黏附陰道黏膜上皮細胞后,菌體出芽形成或假菌絲形成。菌絲的形成是假絲酵母菌有效獲取營養的方式。同樣芽管的形成增加了白假絲酵母菌附著於陰道或口腔上皮脫落細胞的能力,芽管及菌絲體的形成,助長了對陰道黏膜上皮的侵害。

假絲酵母菌附著后發芽的關鍵作用是許多研究和調查急性尤其是複發性假絲酵母菌陰道炎的發病基礎。若增加或助長發芽的內源性或外源性因素,可以趨向於引起有癥狀的陰道炎的發生。相反,若抑制假絲酵母菌附著后發芽,則可預防無癥狀的帶菌婦女發生急性假絲酵母菌陰道炎。菌絲能沿皮膚黏膜的溝隙生長,藉助機械力穿過表皮或上皮細胞面再行繁殖。菌絲在皮膚黏膜感染中和在播散性感染中都是假絲酵母菌毒力的重要組成部分。

3.分泌蛋白酶 白假絲酵母菌能分泌多種蛋白水解酶,如鹼性磷酸酶、磷脂酶和分泌性門冬醯蛋白酶等。上述各種水解酶有助長芽管穿透到完整的黏膜上皮細胞。急性假絲酵母菌陰道炎患者比無癥狀的帶菌者蛋白溶解作用為強。

 4.菌落的轉換 同一株白假絲酵母菌可在某些條件下出現幾種菌落形態,為高頻率可遺傳的表型變異。白色菌落轉換為不透明菌落,不透明菌落中的細胞與原來的白色菌落中的細胞不但在表型上不同,而且對真菌藥物的抗藥性升高,具有新的毒力,這包括附著能力、發芽能力、產生蛋白酶和形成菌絲體的能力都增加。不透明細胞似乎是一種特別的、侵犯組織的暫時狀態。菌落轉換通過供給侵犯身體不同部位的能力和改變了抗原性,增加假絲酵母菌的致病力。

假絲酵母菌外陰陰道炎的發病機制除上述的附著、發芽、蛋白酶和菌落轉換外,還存在炎性反應。假絲酵母菌菌體成分可激活補體旁路途徑,產生補體趨化因子和過敏毒素,致局部血管擴張,通透性增高,局部水腫和炎性細胞浸潤。吞噬細胞在局部聚集,并吞噬細菌,同時釋放溶酶體酶類,致局部組織損傷。

假絲酵母菌陰道炎發病機制的關鍵問題是無癥狀的陰道寄居是如何轉變為有癥狀的假絲酵母菌外陰陰道炎。在無癥狀的帶菌狀態下,假絲酵母菌主要呈非菌絲狀態,細菌數量相對較少,在此情況下,假絲酵母菌與寄居處有保護作用的菌絲存在,以及其局部防禦機制之間保持巧妙的平衡。當存在使假絲酵母菌毒性增強的因素或局部防禦機制減弱時,就會出現有癥狀的陰道炎。

單純性外陰陰道念珠菌病 -診斷檢查
單純性外陰陰道念珠菌病陰道病菌
診斷:典型病例不難診斷。根據有關病史,誘發因素、癥狀、體征和實驗室診斷很易診斷。

對於無癥狀的陰道寄居及有癥狀的外陰陰道炎在病原菌及病原菌的特徵上無差別。由於假絲酵母菌在無癥狀的陰道寄居時往往僅見到芽孢而很少見菌絲,故在有癥狀患者的分泌物中找到芽孢和菌絲即可做出假絲酵母菌外陰陰道炎的診斷。

假絲酵母菌外陰陰道炎的陰道pH值通常是<4.5,若陰道pH值>4.5,塗片背景中的細胞較多,提示混合感染,常是合併細菌性陰道病、滴蟲性陰道炎等。同時pH的測定在治療后也應測定,只有陰道pH值恢復到正常婦女的狀態,癥狀也消失,白帶塗片檢查(—),才能算真正治癒。若癥狀消失,白帶塗片檢查(—),陰道pH值未恢復到正常女性的PH值則也複發。

實驗室檢查:

 1.直接檢查法 是臨床最常用檢驗方法,陽性檢出率為60%。其優點是簡便,快捷。

 (1)鹽水法

 (2)氫氧化鉀法

 2.革蘭染色法 此方法陽性檢出率為80%。取分泌物塗片、固定后,革蘭染色,置顯微鏡下觀察,可見成群革蘭染色陽性的卵圓形孢子和假菌絲。

3.培養法 如疑為假絲酵母菌性陰道炎,多次檢查均為陰性,可作真菌培養。

4.菌種鑒別實驗 如需確定分辨假絲酵母菌的種類,必須進行發酵試驗、同化試驗,並就其菌落形態特徵進行鑒別。

 5.pH 值測定 具有重要鑒別意義,若pH 值<4.5,可能為單純假絲酵母菌感染,若pH 值>4.5,並且塗片中有多量白細胞,可能存在混合感染。

 6.對於年老肥胖或久治不愈患者,應查尿糖、血糖以尋找病因。
 其他輔助檢查:無特殊表現。

單純性外陰陰道念珠菌病 -治療方案
單純性外陰陰道念珠菌病外陰結構圖
婦科假絲酵母菌感染的藥物治療起始於20世紀初,當時只在一些皮膚科局部應用非特殊性的染料溶液進行治療,僅為對症,其效果也可想而知,這些藥物包括甲紫(龍膽紫)、寶石綠、天竺牡丹紫、高錳酸鉀、硼酸等。目前均因其毒性而被認為應予棄用,這些藥物的作用機制主要對它們可以與病原微生物細胞表面的陰離子發生反應。副作用包括難耐受的皮膚不適、皮膚變色、病人對治療的依從性較差,尤其是甲紫(龍膽紫)有致癌作用,在醫學其他領域中也摒棄。

治療假絲酵母菌感染首先應消除誘因:若有糖尿病應給予積極治療。及時停用廣譜抗生素、雌激素及皮質類固醇激素。勤換內褲,用過的內褲、盆及毛巾均應用開水燙洗。

假絲酵母菌外陰陰道炎的治療有局部用藥、全身用藥及聯合用藥(口服加局部)等。選擇局部或全身應用抗真菌藥物;根據患者的臨床分類,決定療程的長短。

單純性VVC 的治療:局部用藥可選擇下列藥物放於陰道內:①咪康唑栓劑,每晚1 粒(200mg),連用7 天;或每晚1 粒(400mg),連用3 天;②克霉唑栓劑,每晚1 粒(150mg),塞入陰道深部,連用7 天,或每天早、晚各1 粒(150mg),連用3 天;或1 粒(500mg),單次用藥;③制黴菌素栓劑,每晚1 粒(10 萬U),連用10~14 天。

單純性VVC 也可選擇口服藥物:氟康唑150mg,頓服。也可選用伊曲康唑每次200mg,1 次/d,連用3~5 天;或用1 天療法,口服400mg,分2 次服用。一般用藥后2~3天癥狀減輕或消失,有效率80%~90%。

最早用於治療酵母菌感染的特異性活性藥物是多黴菌素,它是20世紀50年代早期分離獲得的一種聚烯類抗生素,此後又有許多種抗真菌藥物被研製出來。陰道假絲酵母菌病的臨床用藥,多數為局部用藥,近年高效短療程的口服製劑問世,更使患者易於接受,且適用於經期及未婚女性。陰道假絲酵母菌病藥物治療中要求性伴侶作生殖器真菌培養及適當抗真菌治療,應同時用藥。治療中癥狀消失后,須每次月經后複查並鞏固治療1個療程。

中醫治療方法
  中醫認為生殖器念珠菌病是由於濕熱在體內蘊結,加上外受毒邪所致。濕熱是內因,而毒邪是外因,內因、外因相互作用使病情纏綿。日久濕熱之邪必然要傷陰,出現陰傷、濕熱阻滯的虛實夾雜的證候。中醫治病特別注意不同的證候和不同的體質,給予不同的藥物。一般講,生殖器念珠菌病是以陰癢、白帶增多為主要特徵的一種疾病,故中醫又稱該病為帶下病、陰癢病,臨床上常根據白帶的量、色、氣味及全身狀況予以辨證施治。

  濕熱蘊結證生殖器念珠菌病主要表現為陰癢,帶下量多,如豆渣樣,常伴有心煩,失眠,脘腹脹滿,舌紅苔黃膩,脈弦滑。這是由於患者濕熱內蘊,下注肝膽之經脈,濕熱生蟲,蟲蝕陰中,故出現陰癢和帶下量多等癥狀。治療宜清熱利濕,殺蟲止癢。常有方劑如下:石菖蒲10g 黃柏10g 茯苓20g 白朮10g 車前子10g 鶴虱10g 苦參10g 白鮮皮20g 貫眾10g。該方以川萆?、石菖蒲、茯苓、車前子、黃柏清熱除濕,以鶴虱、苦參、白鮮皮、貫眾殺蟲止癢。如果患者有脾虛癥狀,如飲食不香,大便不成形等,可加入山藥30g,白朮10g,蒼朮10g。

  濕毒蘊結證生殖器念珠菌病主要癥狀為帶下量多,色黃白,如豆渣樣,有臭味,或帶下夾有血絲,陰部瘙癢,甚至紅腫,潰爛,尿頻、尿急、尿痛,大便不爽,舌苔白膩,脈滑。這是由於濕熱之邪蘊結日久,致使生蟲成毒。濕毒蘊結傷及陰部出現諸多癥狀。治療宜清熱除濕、解毒止癢。常有方劑為止帶方加減:茯苓20g 豬苓10g 澤瀉10g 車前子10g 茵陳10g 白鮮皮20g 鶴虱10g 蚤休30g 野菊花10g 白花蛇舌草30g。方中以茯苓、豬苓、澤瀉、車前子、茵陳等清熱除濕,白鮮皮、鶴虱殺蟲止癢,蚤休、野菊花、白花蛇舌草清熱解毒。如患者伴有尿頻、尿急、尿痛等癥狀可加入木通10g,滑石20g。

單純性外陰陰道念珠菌病 -預防

 (1)對初次發生假絲酵母菌感染者應徹底治療

(2)檢查有無全身性疾病,及時發現並治療

 (3)改善陰道局部環境:從預防感染角度出發,勸告婦女應穿較寬鬆的、透氣吸濕性好的內褲,保持局部乾燥,注意外陰清潔。

(4)提高機體免疫力

(5)嚴格掌握抗生素應用

(6)提倡患病婦女與性伴同時治療:假絲酵母菌外陰陰道炎是一種性傳播性疾病,假絲酵母菌外陰陰道炎患者的性伴其口腔、精液及陰莖冠狀溝內均有一定比例的假絲酵母菌陽性率。

(7)生物製劑應用及含嗜酸乳酸菌的乳製品攝入:具有治療特性的生物製劑如嗜酸乳酸菌不僅能預防嬰兒腹瀉、抗生素腹瀉,同時也可預防假絲酵母菌性外陰陰道炎及腸道感染,無明顯副反應,從而減少對抗真菌藥物的依賴性。因此,對易感染假絲酵母菌的患者可試用此生物製劑,其作用可能是恢復正常的菌群比例。

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