原發性小腸潰瘍

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更新時間: 2013-09-04

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原發性小腸潰瘍(primary ulcer of small intestine)亦稱非特異性小腸潰瘍、單純性小腸潰瘍。本病為一少見病,主要特徵為小腸有一個或多個小潰瘍。其病因不明,凡不能用小腸先天發育不良、感染、炎症性疾病、創傷、血管異常、化學刺激、新生物及神經系統疾病解釋的小腸潰瘍均屬本病範疇。

原發性小腸潰瘍 -體征
原發性小腸潰瘍原發性小腸潰瘍
相當一部分患者有服用非甾體類固醇藥物或腸溶性氯化鉀片的病史,其服藥時間多在3~4個月以上。常見癥狀為腹脹、噯氣、噁心、嘔吐、腸鳴、臍周陣發性絞痛。空腸潰瘍和迴腸潰瘍臨床癥狀差異很大。空腸潰瘍有類似十二指腸壺腹部潰瘍疼痛的規律,空腹臍周發生疼痛,進食和鹼性藥物能有所緩解;迴腸潰瘍腹痛部位多在下腹部或臍周,且與飲食無關。如無併發症,查體多無特殊表現。主要特徵為小腸有一個或多個小潰瘍。常見癥狀為腹脹、噯氣、噁心、嘔吐、腸鳴、臍周陣發性絞痛。
原發性小腸潰瘍 -病因
原發性小腸潰瘍原發性小腸潰瘍
Bailli於1795年首次報告本病,病因未明。中樞神經系統疾病、感染、創傷、營養不良和激素分泌紊亂都曾經被考慮為發病原因,但尚無定論。20世紀60年代的一項回顧性調查資料顯示,半數以上患者有服用噻嗪類利尿葯和氯化鉀病史。動物實驗中,小腸局部受刺激可引起發病。給猴每天服氯化鉀腸溶片500~1000mg,可引起典型的小腸潰瘍,但在狗的實驗中未得到證實。由於氯化鉀引起猴的小腸潰瘍得到證實,人們普遍認為,氯化鉀腸溶片口服后在小腸某段中迅速被溶解,以高濃度吸收,使腸血管和腸系膜血管痙攣,腸壁供血不足。引起環腔性缺血、壞死、潰瘍。說明小腸潰瘍為血管源性,推測任何原因引起腸壁局部缺血都有可能發生潰瘍。人們還注意到此病發生年齡多在50歲以上,罹患動脈硬化、高血壓心臟病者多。老年人出現小腸潰瘍可能與血管硬化、腸供血不足、腸的小血管血栓有關。臨床觀察發現,潰瘍大部分位於系膜對側,這也提示與供血不足有關。20世紀80年代以來,隨著腸溶性阿司匹林的廣泛應用,本病的發生率有上升趨勢。因此,有學者認為腸溶性非甾體類固醇葯與本病發生有關。其機製為,此類藥物能抑制前列腺素合成,導致腸黏膜完整性下降,通透性增加。給本病患者服用正常情況下不易吸收的物質,可從尿中將這些物質檢測出來,支持這一理論。由於黏膜通透性的增加,某些致病因素如致病微生物(可為細菌、病毒或其他)、毒素及膽酸得以進入腸黏膜,導致潰瘍形成。
原發性小腸潰瘍 -生理
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潰瘍多為單發,亦可多發。有報告稱病變位於迴腸者是空腸的兩倍,遠端迴腸多於近端迴腸。但是也有作者報告稱位於空腸者多見。潰瘍多為小橢圓形、圓形或環形,邊緣較整齊,呈鑿緣狀,界限清楚。基底覆蓋以炎性肉芽組織,周圍有輕度水腫。病變主要侵犯黏膜和黏膜下層。表現有黏膜壞死、潰瘍、炎性細胞浸潤及結締組織增生;潰瘍周圍黏膜化生為幽門腺型,小血管內有機化的血栓,除穿孔外一般不侵犯肌層。多發性潰瘍者,潰瘍之間黏膜正常。潰瘍直徑在0.5~4.0cm,多數為1.0~2.0cm。潰瘍多位於腸系膜緣對側的黏膜,偶見潰瘍環腸管發生。少數患者,可見環繞腸腔的纖維肌性隔膜形成,這也是產生腸梗阻的病理基礎。急性潰瘍缺少炎症反應,易發生穿孔。
原發性小腸潰瘍 -診斷
原發性小腸潰瘍原發性小腸潰瘍
由於原發性小腸潰瘍的癥狀無特異性,對小腸疾病又缺乏簡單可靠的診斷方法,故診斷較困難。臨床上凡有下列表現者應疑為原發性小腸潰瘍:
1.有反覆發作的消化性潰瘍癥狀而胃鏡和X線鋇餐檢查未發現胃十二指腸潰瘍。
2.消化道出血或長期大便潛血陽性,但食管、胃、結腸內鏡和X線鋇劑檢查未發現病變。
3.不明原因的小腸梗阻或腸穿孔。
4.正在或近期服用氯化鉀和利尿葯,出現腹痛、噁心、嘔吐、腹脹,應高度懷疑小腸潰瘍。
5.對有手術指征者,可行開腹探查術。術中發現小腸潰瘍,術後排除其他特異性小腸潰瘍有確診價值。

實驗室檢查:無異常表現。
1.X線檢查X線鋇劑造影可發現腸狹窄等病變,但不易顯示潰瘍。腸梗阻時X線片可見小腸襻擴張和液平面。X線小腸氣鋇雙重造影可顯示潰瘍,提高診斷陽性率。遠端迴腸的病變也可用灌腸法檢查。
2.小腸鏡可直接觀察病變並可取活組織檢查。
原發性小腸潰瘍 -鑒別
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1.細菌性痢疾由志賀菌屬引起,腹瀉以膿血或黏液狀便較常見,量少,並常有里急后重,多有寒熱。糞便鏡檢可發現大量膿細胞、紅細胞和吞噬細胞。嬰幼兒中毒型菌痢或非典型菌痢應以病原學診斷來鑒別。

2.霍亂霍亂弧菌引起感染后,先發生劇烈的腹瀉而後嘔吐,很少噁心,嘔吐物及腹瀉大便呈米泔水樣,量多,無里急后重,少數患者有少量血便。脫水重者常引起肌肉痛性痙攣,皮膚皺癟,體表溫度低於正常,鏡檢可發現運動極活潑的弧菌,應進一步作細菌培養鑒別。

3.副溶血弧菌性食物中毒由副溶血性弧菌引起,主要因進食被該細菌污染的食物(多與海產品有關),起病急驟,先以畏寒、陣發性腹痛(上腹部絞痛)開始,相繼嘔吐腹瀉,多呈水樣便或血水樣便,多為同餐者先後發病,應進行細菌培養鑒別。

4.沙門菌食物中毒進食被鼠傷寒沙門菌污染食物引起。起病急,常伴有寒熱、腹痛、氣脹、噁心、嘔吐、腹瀉,呈水樣便並有惡臭,早期出現菌血症,多有同餐者集體發病。依靠病原學、血清學診斷鑒別。

5.病毒性腹瀉由腸道病毒感染引起的腹瀉,其特點是高度傳染性。輪狀病毒、小圓病毒等感染早期有嘔吐,相繼腹瀉,多呈水樣便並有黏液,多發生在秋冬季。其他病毒性腹瀉多見於夏秋季,有噁心嘔吐,除消化道癥狀外,常有呼吸道癥狀,咽炎,併發輕癱,常累及頸肌、背肌。周歲內小兒多見有綠色水樣便或蛋花樣水便。抗生素治療一般無效,病程多在5~7天自愈。用血清學及病毒分離進一步鑒別。

6.空腸彎麴菌性腸炎空腸彎麴菌引起輕症與病毒性腸炎相似,重症與潰瘍性結腸炎或克羅恩病相似。有發熱,腹瀉水樣或黏液樣便,有惡臭,呈膽汁色,重症有膿血便,似菌痢多在1周恢復。兒童患者常有腹絞痛,高熱時可發生驚厥。發病多與接觸家禽、家畜或飲用未消毒牛奶、生水有關。暗視野鏡檢可發現射箭樣活潑動力的彎麴菌,細菌培養進一步診斷。

7.耶爾森菌腸炎多見於兒童發病,與食物、水污染有關。腹痛、腹瀉、低熱、呈水樣便,可有敗血症,可併發結節性紅斑、假性闌尾炎、關節炎。細菌培養可進一步鑒別。其他應注意與賈第鞭毛蟲、阿米巴痢疾引起的腹瀉鑒別,糞便鏡檢可發現阿米巴原蟲或賈第鞭毛蟲。
原發性小腸潰瘍 -治療
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對有長期服用腸溶性非甾體類固醇葯或腸溶性氯化鉀片者,應暫時停用。如原有疾病需要服藥者,可在本病治癒后改換其他藥物或其他劑型。動物實驗證明,前列腺素類似物,如米索前列醇等,能有效防治非甾體類固醇引起的胃腸黏膜損傷。理論上講,也可用於本病的治療,但其臨床療效如何,仍有待累積大量病例資料。甲硝唑也被推薦用於本病,這是基於該葯能殺滅厭氧菌及其他小腸致病菌。目前尚無證據能說明腎上腺糖皮素激素能有效治療本病。一旦出現腸梗阻或腸穿孔,應急診手術治療。消化道出血內科治療無效,可行緊急血管造影確定出血部位。行局部藥物灌注或栓塞。仍出血不止者,可行手術治療。術式以病變腸段切除加小腸端端吻合術為主。

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