冷凝集素綜合征

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更新時間: 2013-09-10

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冷凝集素綜合征是由於自身反應性紅細胞凝集及冷誘導因素導致慢性溶血性貧血和微循環栓塞為特徵的一組疾病。冷凝集素主要為IgM抗體,這種冷抗體在31℃以下溫度時能作用於自身的紅細胞抗原而發生可逆性的紅細胞凝集。當體表皮膚溫度較低時,凝集的紅細胞阻塞微循環而發生髮紺,可伴有較輕的溶血。

 
冷凝集素綜合征 -疾病概述

冷凝集素綜合征是免疫球蛋白M(IgM)抗體引起的自體免疫性疾病,又叫「冷血凝集素病」或「冷凝集素病」。其特點是在較低的溫度下,這種抗體能作用於患者自己的紅細胞,在體內發生凝集,阻塞末梢微循環,發生手足紫紺症或溶血。在體外,抗體與抗原發生作用的最適宜溫度是0℃~4℃,在37℃或31℃~32℃以上的溫度,抗體與紅細胞抗原發生完全可逆的分解,癥狀迅速消失。本綜合征可以是特發性的或繼發於淋巴組織系統的惡性腫瘤或支原體屬肺炎及傳染性單核細胞增多症等病毒感染。

冷凝集素綜合征 -癥狀體征
冷凝集素綜合征冷凝集素綜合征
本病常在冬季發病,溫暖季節癥狀消失。於暴露部位如鼻尖、面頰、口唇、耳廓、指(趾)部受冷后皮膚紫紺以至灰白,稍暖后皮膚白灰白轉紫紺而變紅恢復。在皮膚灰白紫紺時有麻木感或刺痛,觸、痛覺和溫度覺減退或消失。也可發生壞疽。寒冷性蕁麻疹不常見。另外,全部手指均有紫紺,一個手指溫暖后僅能使該手指紫紺消失,而在Raynaud病和Raynaud現象時,溫暖一個手指可使全部紫紺的手指恢復正常。

多發於冬季,隨氣溫轉暖而癥狀逐漸消失,老年女性多見。表現為暴露部位如四肢末端、鼻尖、面頰、耳廓、口唇、耳輪有時甚至可累及齒齦,受冷后呈青紫色或灰白色。局部有冷感、麻木感,可伴刺痛感,觸覺、痛覺、溫度覺消失。嚴重時可有溶血性貧血或血紅蛋白尿。根據遇冷皮膚髮紺、蒼白色及血清凝集素增高,即可診斷本病。

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冷凝集素綜合征 -疾病病因
冷凝集素綜合征冷凝集素綜合征

無任何原因者為特發性冷凝集素綜合征。繼發性冷凝集素綜合征見於血吸蟲病、絲蟲病、瘧疾、非洲錐蟲病、肝硬化、非典型性肺炎、SLE及溶血性貧血等疾病。

本病有三種情況:

(一)急性型。冷凝集素滴度高達1∶6.4萬,見於某些病毒性疾患如傳染性單核細胞增多症、風疹、黃疸、特發性心包炎等,特別是非典型性肺炎。

(二)亞急性型。亦有與急性型相似的滴度,見於某種淋巴瘤時。

(三)原因不明的特發性冷凝集素病。發生於年長者,表現為肢端青紫、溶血性貧血和血尿三聯征。該型冷凝集素滴度可高達1∶100萬(0℃時)。

根據病因不同可分為原發性和繼發性。前者原因不明。冷凝集素是分子量為10 000的19S巨球蛋白,在低溫下可與紅細胞結合,通常為IgM,屬單克隆抗體。繼發於病毒感染的可有IgG。它們可與成人紅細胞上的「I」抗原,新生兒和嬰兒紅細胞上的「i」抗原以及成人、嬰幼兒都具有的「Pr'』抗原發生抗原抗體反應。此抗原抗體反應需溫度低於37℃,在0~4~C時明顯增強,可直接使紅細胞凝集。當抗體滴度高、暴露於冷環境過久,則可能由於補體參與而造成紅細胞膜破裂而溶血。

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冷凝集素綜合征 -發病抗體
冷凝集素綜合征冷凝集素綜合征

本病的抗體有三種,能與紅細胞上三種正常的抗原「I」,「i」或「SP1」(亦稱「Pr」)發生反應。最多見的抗體是「抗I」抗體。「I」抗原幾乎存在於所有成人的紅細胞表面,但不存在於胎兒紅細胞和極少見的「I」陰性的成人紅細胞上。「抗I」抗體是完全抗體,無論在體內或體外,在低溫下均能與紅細胞發生凝集反應。其作用在4℃時最強,而在37℃時不發生作用。在低溫下,種抗體亦能使紅細胞發生溶血,但其溶血作用比D-L抗體要弱得多。特發性病例和繼發於白血病、惡性淋巴瘤或全身性紅斑狼瘡等所引起的冷凝集素綜合征的冷凝集素滴定度常很高,最高可達2.6×107。抗「I」抗體是含有單克隆κ型輕鏈的IgM。血清IgM濃度常增高至約400mg/dl,而IgG及IgA值均正常。繼發於肺炎支原體屬感染者抗體的滴定度常很低(1∶1000以下)。抗體也是IgM,但含有κ及λ輕鏈,故是多克隆的。在傳染性單核細胞增多症和部分淋巴瘤病例所見的抗體是抗「i」的,能在低溫下凝集臍帶血中的胎兒紅細胞,但在成人中對紅細胞的凝集作用極微弱。

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在低溫下本病的IgM抗體能使紅細胞發生凝集,並將補體與紅細胞結合。當這種紅細胞在血循環中回到身體溫度較高之處,抗體與紅細胞脫離,但補體仍留在紅細胞表面。這些補體的活力可以停止在C3b(未激活補體)階段而不發生溶血,但在較少的情況下,補體可依次全部被激活,結果發生溶血。激活補體的最適宜溫度為20℃~25℃。表面附有C3b的紅細胞數被肝臟中的巨噬細胞吞噬而被消滅。

冷凝集素綜合征 -檢查診斷
冷凝集素綜合征Coombs試驗

冷凝集素綜合征可作血液、Coombs試驗、冷凝集素試驗等實驗室檢查。

(一)血液:發現有輕度貧血,網織紅細胞輕度增多,血片中可見到球形細胞,但不如溫抗體自免溶貧者明顯。白細胞計數及血小板計數均正常,尿中常出現含鐵血黃素。采血時,應先將注射器、吸管或其他器具適當加溫。

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(二)Coombs試驗:抗人球蛋白直接試驗陽性,發生陽性的原因是抗人球蛋白血清與紅細胞表面的C3補體發生反應。因有冷凝集素的作用,故試驗必須在37℃條件下進行,在試驗前紅細胞應先用溫鹽水洗滌過。抗人球蛋白試驗,如用抗「非γ」的血清則結果陽性;但如用抗「γ」的血清作試驗,則結果陰性。

(三)抗人球蛋白試驗,如用抗「非γ」的血清則結果陽性;但如用抗「γ」的血清作試驗,則結果陰性。

(四)冷凝集素試驗:在病人的血清或血漿中加入血型相同或O型的正常人紅細胞,在31℃以下即可見到紅細胞凝集,在4℃~0℃最顯著,將溫度回升至37℃或31℃以上時,凝集又消失。這種可逆性的冷凝集現象可多次反覆觀察到。可逆性的紅細胞冷凝集素試驗是最具有診斷意義的。

冷凝集素綜合征 -治療方案

主要治療原發病。可用血管擴張劑如煙酸、地巴唑等。苯丁酸氮芥亦有效。Shelly等(1984)報告2例分別使用頭孢拉定250mg每日4次和青霉素V鉀鹽500mg每日4次,經半月至1月肢端紫紺消失,6個月後未複發。中藥溫陽活血湯也有效。方葯:附片、乾薑和甘草各3g、川芎和桂枝各6g,鹿角霜、當歸、牛膝、丹參、白芍和葛粉各9g,黃芪15g。每日1帖。

冷凝集素綜合征 -預防
冷凝集素綜合征冷凝集素綜合征

治療冷凝集素綜合征唯一可靠有效的療法就是注意保暖。寒冷季節在室外勞動或活動時,要注意多穿衣服,戴手套、穿棉鞋、戴耳套、口罩等。苯丁酸氮芥及環磷醯胺能使部分病人的血清IgM降低,病情減輕。皮質類固醇及脾切除均無效典型病例發生在冬季嚴寒時,暴露於寒冷的環境的部位,如指端、足趾、鼻尖、耳輪等處,患處皮膚變紫,範圍逐漸擴大,並有麻木和微痛感覺,手足動作笨拙不靈。但回到溫暖環境中或將雙手浸於溫熱水中,癥狀很快消失。皮膚很少發生潰瘍、壞疽。溶血性貧血亦可發生,但大多不嚴重。少數病人在冬季可發生急性血管內溶血,出現血紅蛋白尿。天氣溫暖后,血液血紅蛋白回升至正常。另有一些病人,平時即有輕度的慢性貧血,但沒有急性溶血的發作,脾臟可有輕度腫大。因傳染性單核細胞增多症及支原體屬肺炎引起的病例,在感染2或3周時,可急性發作血紅蛋白尿、貧血、黃疸及脾腫大。很少因寒冷而發生手足紫紺症者。一般病人全身情況良好。癥狀可持續數年,每於冬季發作,溫暖季節時不發作。

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