內臟動脈慢性閉塞

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更新時間: 2013-09-04

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內臟動脈慢性閉塞(chronic obliteration of splanchnic artery)別名:腸絞痛。胃腸道的營養動脈主要是腹腔動脈腸系膜上動脈和腸系膜下動脈3支。當其發生慢性閉塞時,可能產生3種後果:建立充分的側支循環;發生腸梗死;發生腸缺血而無梗死。後者是由於側支循環足以維持腸管活力但不足以維持進食時的生理功能需要,故而出現餐后腸管疼痛。因其臨床狀況類似心絞痛和間歇性跛行而得名腸絞痛(intestinal colic)。

內臟動脈慢性閉塞 -流行病學
內臟動脈慢性閉塞內臟動脈慢性閉塞

不同的內臟動脈如腹腔動脈、腸系膜上動脈、腸系膜下動脈等,發生慢性閉塞而導致的慢性腸系膜缺血發病率較低,但隨著人口老齡化的趨勢,其發病率可能逐漸上升。國外統計學資料顯示,平均發病年齡為58歲,女性患者佔60%,約75%患者有吸煙史,1/3以上有高血壓、冠心病或其他心腦血管疾病。病理表現為,雖然慢性腸系膜缺血在臨床較為少見,但是屍檢中卻常發現一些生前無相應癥狀者,其內臟動脈有動脈硬化性閉塞改變,其中腹腔動脈狹窄閉塞約50%,腸系膜上動脈30%腸系膜下動脈20%

內臟動脈慢性閉塞 -病因

腹腔動脈、腸系膜上動脈和腸系膜下動脈是胃腸道的營養血管。它們之間的側支循環可提供足以維持受累腸管活力和功能的血供。因此,大多數單獨的腸系膜上動脈慢性閉塞是無癥狀的。然而,當有第2支血管也有供血不足時,則相對缺血的腸管不能滿足攝食所需的血供增加要求這是腸絞痛典型的「進食痛」的原因。

而導致內臟動脈逐漸閉塞主要原因是的粥樣硬化症。動脈造影和屍檢發現,老齡人群中動脈硬化性閉塞引起慢性腸系膜缺血的發病率呈上升趨勢。高血壓和吸煙為動脈硬化性閉塞症的主要危險因素。

較少見的病變還有腹腔神經節壓迫腹腔動脈膨脹的主動脈假性動脈瘤或分離性動脈瘤、血栓閉塞性脈管炎或結節性動脈周圍炎累及腹腔動脈等。有一種罕見的內側弓形韌帶綜合征(medial arcuate ligament syndrome),是由於腹腔動脈起點位置高,或腹腔動脈起點正常但該韌帶位置低從而壓迫腹腔動脈使其部分閉塞所致。

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內臟動脈慢性閉塞 -發病機制

當慢性粥樣硬化性病變累及3支主要內臟動脈中的2支以上時,因腸系膜血管之間存在豐富的側支循環一般情況下胃腸道處於無癥狀的腸系膜慢性缺血狀態。但是進食后,胃腸道蠕動增加和代謝活動增高,需要較多的血供保證其正常的生理功能,但因營養動脈的閉塞,血流量不能增加而出現內臟缺血,產生無氧代謝產物刺激機體產生疼痛。腹痛的嚴重程度與進食的量和食物中脂肪含量有關。

內臟動脈慢性閉塞 -臨床表現

病人年齡多在40~59歲,女性多見。

1.餐后疼痛 餐後上腹部或中腹部疼痛是慢性腸系膜缺血的主要臨床表現,通常於餐后30~45min內出現腹部絞痛或鈍痛持續數小時,患者由於懼怕疼痛而減少進食。疼痛可表現為隱痛或劇烈的腹痛向背部放射,少數患者出現持續疼痛,類似於下肢缺血產生的持續性靜息痛。此外腹痛的嚴重程度與進食的量和食物中脂肪含量有關。

2.胃腸活動紊亂 約1/3腹痛患者同時伴有噁心、嘔吐和排便異常,開始為便秘以後則為腹瀉。發生頻率和持續時間逐漸增加。這些癥狀不具有特徵性,與受累血管和消化道缺血部位有關腹腔動脈受累時多有噁心、嘔吐和腹脹等;腸系膜上動脈受累表現為餐后腹痛和體重減輕;腸系膜下動脈受累表現為便秘、大便隱血和缺血性結腸炎等。

3.體重減輕 進食-疼痛的聯繫很快導致病人的厭食隨後迅速和嚴重的體重減輕是本病的特點。隨著腸缺血的進展,可產生腸吸收不良綜合征而導致體重進一步下降,並出現大量帶泡沫的糞便,表明糞便中含豐富脂肪和蛋白質。

4.體征 病人可有明顯的體重減輕。上腹部可聞及雜音,這是由於主動脈或其他狹窄的內臟動脈所致。

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併發症:

腸系膜梗死是本病的常見併發症。在腸絞痛癥狀持續數月或數年後,因內臟循環嚴重削減而可發生腸系膜梗死據估計,約1/3的腸系膜梗死病人有腸絞痛的前驅癥狀。

內臟動脈慢性閉塞 -診斷

1.病史 病人可有全身粥樣硬化症、血栓閉塞性脈管炎、結節性動脈周圍炎或腹腔腫瘤。

2.臨床表現 慢性腸系膜動脈閉塞有典型的「三聯症」,即長期餐后激發的上腹部疼痛、體重減輕和血管雜音。但並非每個病例均有3大癥狀,也非具有全部3大癥狀才能診斷為本病有些患者並無體重減輕和血管雜音。

3.輔助檢查 各種結果提示有腸系膜慢性缺血,腹腔動脈、腸系膜上動脈、腸系膜下動脈狹窄或閉塞。

內臟動脈慢性閉塞 -鑒別診斷

1.需要與消化性潰瘍、膽囊炎、胰腺炎和腹部腫塊相鑒別。

2.需與腸系膜動脈栓塞及血栓形成相鑒別。

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內臟動脈慢性閉塞 -檢查
實驗室檢查:

紅細胞比積降低、低蛋白血症、低膽固醇血症和免疫力低下等。部分病例行空腸或結腸穿刺活檢,可發現慢性缺血表現,包括腸黏膜絨毛萎縮、上皮細胞扁平和慢性腫脹等。

其它輔助檢查:

1.選擇性內臟動脈造影

(1)腹腔動脈造影正位片:導管通過股動脈穿刺插至腹腔動脈起源處的上方在給予小的試驗劑量證實導管位置適當后,注入50%泛影葡酸鈉30~40ml然後連續快速多次攝片,可以顯示腹腔動脈和腸系膜上動脈中的1支或2支有無狹窄或閉塞。

(2)腸系膜上動脈造影下位片:腹腔動脈造影后,將導管插至腸系膜上動脈起點的上方再作造影攝片,如顯示明顯擴張和伸長的腸系膜下動脈並通過側支循環充盈腸系膜上動脈,表明有腸系膜上動脈性閉塞。

(3)動脈造影攝片側位:對於內側弓形韌帶綜合征,側位動脈造影攝片可顯示腹腔動脈的上緣受壓和該動脈向尾側移位,而腸系膜上、下動脈通常顯示正常。

2.多普勒超聲檢查 阻塞部位的近端可表現為高速噴射血流或血流紊亂頻譜,若有肝動脈血液倒流,則提示腹腔動脈阻塞或重度狹窄此外還可以測定腸系膜血管流量典型的腸道大血管流量為500~1200ml/min,為心輸出量的10%~20%。

3.磁共振 正常人群與患者餐后30min內腸系膜上動脈血流量有顯著差異。同時測定腸系膜上動脈和上靜脈血流量顯示腸系膜上動脈閉塞的程度越重腸系膜上動脈與腸系膜上靜脈之間血流比值餐后增加越不明顯。

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內臟動脈慢性閉塞 -治療

有癥狀病人首選手術治療。動脈重建不僅能糾正腸絞痛綜合征,還能停止或逆轉營養不良(體重減輕),防止最終進展為腸梗死。

1.術前準備 手術對象主要應選擇臨床表現明顯者。

(1)動脈造影確診:臨床癥狀明顯者應經動脈造影確診。同時還應檢查腦血管、冠狀血管、腎血管和下肢血管等有無閉塞病變。

(2)糾正代謝失衡:對於嚴重營養不良患者,術前短期靜脈高營養有助於建立正氮平衡,提高手術耐受力,但是若患者表現出嚴重或進行性加重的癥狀,則血管重建手術應限期進行。

(3)血流動力學監測:多數患者術前存在營養不良血容量減少和慢性貧血,並且常伴有心、肺、腎功能降低,術中監測動脈血壓和血流動力學變化並維持其穩定,具有重要意義。

2.重建血管選擇 血管重建應首先選擇腹腔動脈,其次為腸系膜上動脈動脈重建術后觀察發現,即使腸系膜上動脈通暢,而腹腔動脈再次閉塞后,也會再次出現明顯的癥狀。單獨腸系膜上動脈再次閉塞時,可無明顯的臨床表現。只有在腸系膜上動脈遠側段病變,以及腹腔動脈和腸系膜上動脈血管重建失敗后才考慮做腸系膜下動脈重建術。慢性腸系膜動脈閉塞通常在累及2支以上內臟動脈后才出現癥狀。從理論上說,只要糾治1條腸系膜血管的狹窄和閉塞,就可以使癥狀緩解或消失但多數作者認為至少需糾治2支血管才有望獲得滿意的長期療效。因為只糾治1支血管,若術后動脈粥樣硬化繼續進展,可使手術前功盡棄。

血管重建的手術方法很多,主要為動脈內膜剝脫術和病變段血管切除后重建術。最近還有經皮腔內血管成形術的報道。血管移植和轉流術中採用的血管材料有自體動、靜脈和人工血管。

3.手術方法 血管重建的手術方法很多,但目前主要採用內臟動脈內膜剝脫術和病變段血管切除后重建術。

(1)腸系膜上動脈和腹腔動脈重建術:患者仰卧位,準備整個腹部和一側下肢,以備切取大隱靜脈作為搭橋轉流的移植段。於腹部做正中切口或臍上2cm橫切口。因為肝臟或胰腺腫瘤可壓迫內臟動脈,引起與本症相似的臨床表現,所以應首先探查肝臟和胰腺,以排除腫瘤的存在。觀察腸系膜血管遠端小分支有無搏動,以確定本症的診斷還可經小網膜在胰腺上緣食管與胃交界處右側,觸摸有無腹腔動脈搏動;在腸系膜根部觸摸腸系膜上動脈有無搏動。

將小腸向右側翻轉,沿腹主動脈切開后腹膜,從腸系膜下動脈遠側開始,向近側直到左腎靜脈。因為本症患者都有顯著的消瘦,所以多能更向近側解剖,遊離出胰腺和腸系膜上動脈的起始部。顯露腸系膜上動脈的最佳部位,是在小腸系膜根部,腸系膜上動脈跨越十二指腸第3段的前方處。在此處縱行切開腸系膜根部的腹膜,即可顯露腸系膜上血管,腸系膜上動脈位於腸系膜上靜脈的右側;然後分開胃結腸韌帶,將胃向上方翻轉,即可顯露腹腔動脈及其發出的肝動脈、胃左動脈和脾動脈。確定硬化閉塞性病變僅累及腸系膜上動脈和腹腔動脈的起始段后,即在股部大隱靜脈走行區做縱切口切取大隱靜脈近側段至膝部為止。

①腹主-腸系膜上動脈搭橋術:阻斷腹主動脈,在左腎靜脈下方切開腹主動脈前壁,修剪成長1cm的卵圓形窗口,取大隱靜脈1段倒置后,在腹主動脈與腸系膜上動脈之間斜行搭橋均做端-側吻合,先做腹主動脈的吻合口。必須注意如大隱靜脈移植段處於水平位,則吻合完畢腸系膜回復原位時易使移植段摺疊而管腔閉塞;腹主動脈吻合處的管壁若有硬化性病變,應做間斷縫合,以免連續縫合可能造成管腔狹窄,腸系膜上動脈管壁很薄,吻合時應格外輕柔細緻。

②腹主-腹腔動脈搭橋術:在腸系膜下動脈平面阻斷腹主動脈,並在其前壁同樣剪開長1cm的卵圓形窗口,此吻合口應在上述手術腹主動脈吻合口的遠側。取大隱靜脈1段倒置后,先將移植段與腹主動脈吻合,然後將移植段在胰腺前方穿過橫結腸系膜向上方引向腹腔動脈。在腹腔動脈起始段遠側無閉塞的部位切斷腹腔動脈,近側斷端結紮,阻斷脾動脈、胃左動脈和肝動脈后,將腹腔動脈遠側斷端,與大隱靜脈做端-端吻合。

手術完畢時應仔細檢查腸系膜動脈的搏動是否已完全恢復。

(2)腸系膜下動脈重建術:操作簡便但臨床應用較少。只有在腸系膜動脈廣泛閉塞,腸系膜下動脈作為腸道血供主要來源,並且僅腸系膜下動脈起始段有狹窄時,才考慮做腹主-腸系膜下動脈搭橋術。

對於內側弓形韌帶綜合征病人僅僅通過橫斷該韌帶就可治癒但如果切斷韌帶后狹窄和癥狀仍存在,也需作動脈重建術。

4.術后處理 缺血嚴重的患者由於腹痛、厭食和瘦弱,對創傷嚴重和複雜的血管重建手術耐受力差,所以良好的術后處理是保證手術成功的關鍵。

(1)應首先注意保護心血管的功能和糾正營養不良等情況。

(2)手術結束時,可常規用0.25%~0.5%普魯卡因或利多卡因溶液,做腹膜后和腸系膜根部神經叢封閉,以緩解血管痙攣,減少血管損傷。

(3)血管重建術前,一般常規全身靜脈注射肝素50mg局部血管沖洗的肝素,其濃度為50mg/500ml生理鹽水。術后皮下注射肝素50mg2次/d持續2~3周,也可用肝素超聲霧化吸入每次20000U,1次/5天。

(4)術后3天內,留置腸系膜上動脈造影的導管。根據需要,於術前、術中、術后經導管注入擴血管藥物(罌粟鹼、阿托品等)抗凝劑(肝素)、纖溶劑(尿激酶)等。必要時可重複造影。

(5)術中在心功能允許的情況下,補足液體,鹼化血液和適當利尿,以減輕酸中毒和改善心功能。

(6)術后應常規給右旋糖酐和前列腺素E1100µg,1次/d,連續7~10天;口服雙嘧達莫75mg,3次/d;阿司匹林25~40mg,2次/d,連續2~5個月

(7)應用抗生素預防感染。

內臟動脈慢性閉塞 -預后

手術后大多數患者可以達到手術治療的目的。腹痛消失者可佔70%患者體重都有不同程度增加,手術病死率約7%,遠低於急性腸系膜動脈閉塞症。5年生存率和10年生存率分別為83%和62%。由於動脈硬化和冠心病不能消除,遠期死亡原因主要為動脈粥樣硬化。

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