兒童重症肌無力

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更新時間: 2013-09-04

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重症肌無力(MG)是主要累及神經肌肉接頭處突觸后膜上乙醯膽鹼受體(AchR)的、由乙醯膽鹼受體抗體(AchR-Ab)介導、細胞免疫依賴性、補體參與的自身免疫性疾病。

兒童重症肌無力 -概述

重症肌無力是一種神經肌肉接頭傳遞障礙的獲得性自身免疫性疾病,以受累骨骼肌極易疲勞,活動后加重,經休息和應用抗膽鹼酯酶藥物后癥狀改善為特徵。兒童肌無力幾乎全部以眼肌受累為主,表現為眼瞼下垂,復視甚至眼球固定,癥狀時好時壞或左右交替。

兒童重症肌無力 -類型

1、少年型重症肌無力(JMG)臨床最常見。與成人MG相比,發病年齡不同,病理及發病機制相同。起病年齡多在2歲以後,最小年齡6個月,平均年齡3歲。女多於男。

肌無力特點:休息后好轉,重複用力則加重,並有晨輕暮重現象。

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分為:

①眼肌型:最多見,患兒僅表現眼外肌受累癥狀,而無其它肌群受累的臨床和電生理所見。首發癥狀是單側或雙側上瞼下垂,可伴眼球活動障礙,從而引起複視、斜視。重症者雙眼幾乎不動。

②全身型:軀幹及四肢受累,伴或不伴眼外肌或球肌麻痹。輕者步行或上階梯極易疲勞,重症者肢體無運動功能,常有呼吸肌及球肌麻痹。患兒腱反射多減弱或消失,但也有腱反射正常者。無肌肉纖顫及明顯肌萎縮,感覺正常。

③腦幹型:有明顯吞咽、咀嚼及言語障礙,除伴眼外肌受累外,無軀幹及肢體受累表現。

2、新生兒暫時性重症肌無力:患重症肌無力母親所生新生兒約1/7患本病。

母親的AchR-Ab通過血胎盤屏障進入胎兒血循環,作用於新生兒神經肌肉接頭處AchR而表現MG臨床特徵。

患兒生后數小時至3d內,出現全身肌張力低下、哭聲弱,吸吮、吞咽、呼吸均顯困難,腱反射減弱或消失;患兒很少有眼外肌麻痹。如未注意家族史,易與圍產期腦損傷、肌無力綜合征等相混淆。肌肉注射甲基硫酸新斯的明后,癥狀明顯減輕。重複神經刺激(RNS)檢測對確診有重要意義。

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患兒血中AchR一Ah可增高。輕症可自行緩解,2~4周內完全恢復。重症者如不經治療,可在數小時內死於呼吸衰竭。

3、先天性重症肌無力(CongenitalmyastheniagravisCMG)發生於母親未患重症肌無力所娩出的新生兒或小嬰兒。血中無AchR-Ab,常有陽性家族史。

患兒在宮內胎動減少,出生后表現肌無力,哭聲微弱,餵養困難,雙瞼下垂,眼球活動受限。早期癥狀並不嚴重,故確診較困難。少數患兒可有呼吸肌受累。病程一般較長,對膽鹼酯酶抑製劑有效,但對眼外肌麻痹效果較差。

CMG主要有四種缺陷:

突觸前缺陷:乙醯膽鹼合成缺陷,乙醯膽鹼釋放障礙

突觸后缺陷:膽鹼酯酶缺乏,終板AchR缺陷

兒童重症肌無力 -診斷

具有典型的臨床特徵:受累骨骼肌的易疲勞性和無力,經休息或用膽鹼酯酶抑製劑后癥狀減輕或消失。

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且具下列條件之一者方可確診:

1)甲基硫酸新斯的明藥物試驗陽性:每次0.04mg/kg,肌肉注射。新生兒0.1~0.15mg,兒童常用量0.25~0.50mg,最大量≤1.00mg,觀察30min肌力改善為陽性。也可用騰喜龍(tensilon)0.2mg/kg肌肉注射,1min內肌力改善,作用持續不到5min;因該藥物作用時間短,小兒哭鬧不易觀察,故不適用於嬰幼兒,適用於重症MG或肌無力危象患兒。在藥物試驗過程中,出現嚴重的副交感刺激癥狀(腸絞痛、流誕、心率過緩等)時,可用硫酸阿托品0.01mg/kg,肌肉注射。

2)重複神經電刺激(RNS)陽性:採用肌電圖儀,檢測面、尺和正中神經。刺激頻率為l、2、3、10和20Hz,持續時間為3s。結果判斷以第5波與第1波相比,波幅衰減如大於或等於10%定為陽性。

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3)AchR-Ab檢測陽性,AchR-Ab陽性對MG診斷有重要意義,但結果陰性亦不能排除本病。JMG患兒AchR-Ab陽性率為33%,可能與小兒眼肌型居多及癥狀輕有關。

兒童重症肌無力 -治療

1、抗膽鹼酯酶(ChE)藥物(ChE抑製劑)

作用機制:化學結構類似乙醯膽鹼(Ach),競爭性與ChE的活性中心結合,使神經肌肉接頭處(NMJ)Ach量增多。

1)新斯的明

A、溴化新斯的明片劑(每片15mg)5歲以內0.5mg/(kg.d),5歲以上0.25mg/(kg.d),每4h1次,逐漸加量,一旦出現副作用則停止加量。10-20min生效,持續3~4h,極量為0.1g/d。作用時間短,胃腸道副作用明顯。

B、甲基硫酸新斯的明針劑(0.5mg。1.0mg)每歲0.05~0.lmg或每次0.025mg/kg,皮下、肌注、靜滴。作用較迅速,但持續時間短(2~3h)。一般用於診斷和急救。

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2)吡啶斯的明化學結構類似新斯的明,但毒性僅為其1/8~1/4,治療量與中毒量距離大,作用時間3.5~4.5h。且對延髓支配肌、眼肌的療效比新斯的明強。

A、溴化吡啶斯的明片劑(每片60mg)5歲以內2mg/(kg.d),5歲以上1mg/(kg.d),逐漸加量,一旦出現反應則停止加量。分3~4次口服,極量0.36/d,10~30min出現療效。

溴化吡啶斯的明糖漿(12mg/ml):適用於吞咽困難者。

溴化吡啶斯的明長效片(180mg/片)服后1/3立即釋放,其餘緩慢釋放,作用時間比正規片劑長2.0~2.5倍,宜於睡前服用。

針劑(5mg/支)皮下、肌內或靜脈注射,作用迅速,持續2~3h。

B、氯化吡啶斯的明片(每片50mg)作用同上,適用於溴劑過敏者。

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3)氯化阿伯農片劑(酶抑寧,美斯的明,每片5mg、25mg)0.3mg/(kg.d)開始,漸增至1.5mg/(kg.d),分3-4次。20~30min出現療效,作月時間4~5小時。對肩胛帶、骨盆帶肌無力療效較好。但蓄積傾向較大。

4)騰喜龍針劑(tensilon,10mg)0.2mg/kg,iv,先注射1/5量,如無反應再注射余量。20~30秒發生作用,持續2~4min。僅用於診斷及確定危象的性質。

應用抗ChE葯的原則:

A、應從小劑量開始,逐漸調整至效果最好而副作用最小的適當劑量,藥量過小或過大均可使肌無力加重。

B、劑量應根據個體對藥物的敏感性及病情變化而調整,如病情加重、緩解、複發及某些特殊情況(月經期、妊娠期或感染等)。

C、阿托品不應常規使用,一般只用於毒蕈鹼樣副作用明顯時,否則易掩蓋抗ChE藥物過量的癥狀。

D、為防止膽鹼能危象的發作,不應在病情有變化時盲目增大劑量;且應使患兒與家長了解藥量過大的癥狀。

2、免疫治療

1)胸腺摘除術術後有效率(完全緩解與好轉)44%-90%。特別對非胸腺瘤術后緩解好轉率較高;但75%-80%胸腺瘤可惡變,仍應儘早切除。對15歲以上的全身型MG,胸腺摘除術是常規治療方法,術後繼續用潑尼松1年。有胸腺瘤者可靜滴地塞米松或環磷醯胺後進行手術切除,但療效比胸腺增生和正常者差,術后需進行放射治療和長期免疫抑製劑治療。無胸腺瘤的眼型MG,即使肢體肌電圖(EM)陽性,也非胸腺切除術適應證。

2)激素療法適應徵:A、病程在1年以內各型MG;B、單純用抗ChE藥物不能控制MG;C、單純眼肌型MG;D、已行胸腺摘除術,但療效不佳或惡化的MG;E、MG胸腺摘除術術前準備。

①潑尼松長期維持療法:潑尼松片劑(每片5mg)1~2mg/(kg.d)小劑量開始逐漸增加,癥狀明顯緩解后,持續服用8~12周后逐漸減量,至每日或隔日頓服,總療程2年。

80%~90%可獲滿意療效。用藥時間愈短停葯后複發率愈高。治療初期,少數患兒可能出現-過性肌無力加重,故開始治療宜住院1~2周更為安全。應定期隨訪,觀察療效,調整劑量,注意副作用,如高血壓、低血鉀和骨質疏鬆、股骨頭壞死等併發症。

禁忌證為活動性潰瘍病、結核病。全身感染、糖尿病、高血壓、精神病和免疫缺陷病等。

②大劑量甲基潑尼松龍衝擊療法:甲基氫化潑尼松龍針劑(40mg/支、500mg/支),20mg/(kg.d)靜滴3d;再以潑尼松維持治療。其優點是起效時間和達最佳療效時間比潑尼松長期維持療法短。適用於肌無力危象,胸腺摘除術前準備。應有氣管切開和輔助呼吸的準備。如病情嚴重,應服用大劑量抗ChE藥物,在開始大劑量激素治療時適當減少抗ChE藥劑量,以減少一過性肌無力加重現象。

3)其它免疫抑制療法

A、環磷醯胺片劑(每片0.05g、0.1g)2mg/(kg.d)分2次服用。多半於2個月內見效,有效率為73%。EMG證明治療有效。應注意白細胞減少、出血性膀胱炎、口腔炎、噁心、嘔吐、皮疹和脫髮等副作用,療程不超過12周,以免損傷性腺。

B、嘌呤拮抗劑6-巰基嘌呤片劑(每片25mg、50mg):l.5mg/(kg.d),分1~3次。硫唑嘌呤片劑(每片0.05g、0.1g);1.5~3mg/(kg.d),分2次。

C、環孢黴素A:5mg/(kg.d),8~16周后增至10mg/(kg.d),分2次服。4周見效,8~12周明顯改善。

D、血漿置換法:1975年開始用於MG,以去除Ach受體抗體,見效快,顯效率幾乎是100%,但療效持續短,價格昂貴,僅用於重症。副作用有低血壓、出血和電解質紊亂。近年利用"免疫吸附栓"去除血漿中大分子蛋白包括Ig,療效明顯,副作用少。

E、胸腺放射治療:用於藥物療效不佳者。放射線除直接對異常的胸腺有作用外,對縱隔臟器、皮膚感受器及全身也有刺激作用。總劑量一般為2000~4000cGy,在1~4周完成,但療效有時需6周至3個月後才顯示。近年,以60鑽照射胸腺,有效率為70%,病程在3年以內療效更好。可在胸腺摘除術前1個月先作放療,以增加術后緩解機會。

F、大劑量靜脈注射丙種球蛋白:0.4~0.6g/(kg.d)靜滴,4~6h內輸完,連續5d為一療程。急性或複發病例有效率75%~100%。顯效較快,絕大多數在3~10d內見效,最短者次日即見效;緩解后維持20~120d,大多40~60d。間斷3~4周重複用藥,可能有更長的緩解期。因價格昂貴,主要用於MG危象,或其他治療無效者。

3、輔助性藥物

1)氯化鉀片劑或10%溶液;2~3g/d,分2~3次。

2)螺旋內酯膠囊(每枚20mg);2mg/kg.d),分2~4次。

3)麻黃鹼片劑(每片25mg);每次0.5~1.0mg/kg,每天3次。

4、禁忌藥物

l)肌肉鬆弛劑如筒箭毒類為絕對禁忌。

2)嗎啡、乙醚、巴比妥類、安定劑(氯丙嗪)對神經肌肉傳遞有阻滯作用的藥物及其他麻醉止痛劑應慎用。

3)抗心律不齊葯如奎寧、奎尼丁、普魯卡因酞胺、心得安、利多卡因等應禁用。

4)大劑量苯妥英鈉應禁用。

5)氨基糖甙類、四環素類、粘菌素、多粘菌素、紫黴素、巴龍黴素和潔黴素禁用。

兒童重症肌無力 -參考資料

中華網健康頻道http://health.china.com/html/jiankangzhuanti/nake/jiwuli/zhongzhengjiwulizhuanti/200811/07-20282_3.html


 

 

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