兒童過敏性鼻炎-哮喘綜合症

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更新時間: 2013-09-04

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兒童過敏性鼻炎-哮喘綜合症(Combined Allergic Rhinitis and Asthma Syndrome)是近年來提出的新的醫學診斷名稱,是指同時發生的臨床或亞臨床的上呼吸道過敏(過敏性鼻炎)和下呼吸道的過敏性癥狀(哮喘),兩者往往同時並存。

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1 兒童過敏性鼻炎-哮喘綜合症 -兒童過敏性鼻炎-哮喘綜合症


  兒童過敏性鼻炎-哮喘綜合症(Combined Allergic Rhinitis and Asthma Syndrome)是近年來提出的新的醫學診斷名稱,是指同時發生的臨床或亞臨床的上呼吸道過敏(過敏性鼻炎)和下呼吸道的過敏性癥狀(哮喘),兩者往往同時並存。早在上世紀60年代就觀察到了過敏性鼻炎和過敏性哮喘之間的聯繫。流行病學調查證實,過敏性鼻炎患者中哮喘發病率較正常人高4-20倍,正常人群中哮喘病發病率約為2-5%,而過敏性鼻炎患者中哮喘的發病率則可高達20-40%,甚至有人認為60%過敏性鼻炎可能發展成哮喘病或伴有下呼吸道癥狀。鼻腔和支氣管在解剖結構和生理功能上的連續性決定了過敏性鼻炎與哮喘病的關係。由此早有學者提出了「聯合呼吸道」(United airways)、「過敏性鼻支氣管炎」和「全氣道炎症綜合症」等概念,認為上下呼吸道疾病需要聯合診斷和聯合治療。更有學者提出了過敏綜合症(Atopic syndrome)的概念,認為應該從全身角度進行治療。目前世界變態反應組織(wAo)及Allergy & Clinical Immunology International 雜誌和International Archives of Allergy and Immunology雜誌正式提出採用小兒過敏性鼻炎哮喘綜合症的診斷術語。
  由於過敏性鼻炎和哮喘病均是Ⅰ型變態反應,兩者在病因、免疫學和發病機制等方面均非常相似,因此兩者的診斷手段和治療方法有許多相似之處,藉助小兒過敏性鼻炎哮喘綜合症這一新的診斷名稱對兩病進行聯合診斷和聯合治療,可同時提高兩病的診斷準確率和減少藥物的重複使用,從而大大減少了誤診率和提高了臨床療效。

2 兒童過敏性鼻炎-哮喘綜合症 -1.解剖和生理學基礎


  無論從解剖學還是生理學來看,鼻腔與支氣管及肺的關係非常密切。呼吸道是指從鼻孔開始至呼吸性細支氣管,其表面覆蓋纖毛上皮組織。上、下呼吸道在功能上是相互關聯的,刺激鼻黏膜(如鼻黏膜激發試驗)可引起氣道反應性的改變。過敏性鼻炎患者的鼻內炎性分泌物可以經鼻后孔和咽部流入或吸入肺內,稱為鼻后滴漏綜合症。特別是仰卧位睡眠時鼻內炎性分泌物不知覺地流入氣道,極可能是過敏性鼻炎發展為哮喘病(特別是夜間哮喘)的重要原因。呼吸方式的改變也是導致過敏性鼻炎和哮喘病關係密切的因素之一,由於鼻粘膜腫脹、鼻甲肥大和分泌物的瀦留可導致鼻塞,使患者被迫從以鼻呼吸為主轉變為以口呼吸為主,這樣過敏原可以避開鼻黏膜屏障而直接進入下呼吸道而引發哮喘。
  然而,上呼吸道和下呼吸道是有差異的。在上呼吸道,鼻腔的阻塞是由鼻黏膜的血管充血或鼻息肉導致的;而在下呼吸道,支氣管通氣功能障礙則主要是由支氣管的環狀平滑肌收縮和氣道黏膜炎症水腫共同引起。在氣流吸入的物理機制方面,上呼吸道的物理過濾功能,共鳴作用,散熱和濕潤功能,可使大於5-6微米的吸入顆粒阻擋在鼻腔,並使吸入支氣管的空氣保持濕潤且接近37℃。上呼吸道物理功能的失調可導致下呼吸道穩態變化。在哮喘病人因用口過度換氣,吸入高流量的冷空氣,可降低FEV1並增加氣道通氣阻力。

3 兒童過敏性鼻炎-哮喘綜合症 -2.發病機制


  兒童過敏性鼻炎哮喘綜合症的上、下呼吸道的免疫學和病理學改變分別是發生在鼻黏膜和支氣管黏膜的過敏性炎症。鼻黏膜和支氣管黏膜的炎症在發病誘因、遺傳學改變、局部的病理學改變、機體免疫功能異常和發病機制等方面均非常相似。如鼻黏膜過敏性炎症和哮喘的支氣管炎症通常由相同過敏原引起,其發病機制均與Ⅰ型變態反應有關,病理學均是以呼吸道嗜酸性粒細胞增高為特徵的過敏性炎症。 小兒過敏性鼻炎哮喘綜合症患者對過敏原的易感性,即特應症(Atopy)是哮喘病發病的主要因素,而體現哮喘病患者特應症的主要指標是體內的總IgE和特異性IgE水平增高。小兒過敏性鼻炎哮喘綜合症的上呼吸道或下呼吸道過敏性炎症的發生髮展與過敏性體質患者接觸特異性過敏原的種類和濃度有關。季節性過敏原,如草或樹木花粉可引起間歇性癥狀,即間歇性/季節性過敏性鼻結膜炎和/或哮喘。而常年存在的過敏原,如屋塵蟎、黴菌和動物皮毛則更易引起哮喘和/或鼻炎的持續癥狀。在某種程度上,過敏原的致敏性與過敏原的顆粒大小有關,因為花粉通常直徑約5微米大小,非常容易被上呼吸道的屏障所過濾,所以花粉過敏以上呼吸道癥狀為主,當患者出現鼻塞而改用口腔呼吸時,由於避開了上呼吸道的濾過功能,因此就可導致下呼吸道的癥狀。由於屋塵蟎、黴菌孢子和寵物過敏原較小(直徑約1微米)因此容易進入下呼吸道而誘發哮喘。
  鼻和支氣管粘膜的炎症在過敏性鼻炎和哮喘的發病機理中起關鍵性的作用。雖然在過敏性鼻炎和哮喘中存在著不同的炎症指標,但免疫病理學已經證實在上、下呼吸道的慢性過敏性炎症是相似的,有著相似種類的炎症細胞滲出如嗜酸性粒細胞、Th2細胞、肥大/嗜鹼細胞以及IgE的參與,參與的細胞因子也是相似的,如IL-4、 IL-5、IL-13、RANTES、GM-CSF和多種炎性介質等。
  對吸入過敏原后的全身免疫學反應,過敏性鼻炎和哮喘是一致的:
①過敏原可促進T淋巴細胞向Th2細胞轉化,T淋巴細胞在啟動和調節氣道炎症反應中起主導作用,T細胞通過合成和釋放細胞因子導致炎症細胞聚集到氣道並活化,從而發揮其效應功能;
②細胞因子種類和數量發生改變,如IL-4、IL-5、IL-13產生增多和γ-干擾素合成減少;
③可使體內IgE 水平增高,和其他過敏性疾病一樣,體內總IgE水平和特異性IgE水平增高是小兒過敏性鼻炎哮喘綜合症的主要特徵和重要診斷指標,IgE水平的高低和特應症的嚴重程度呈正相關;
④可使外周血嗜酸粒細胞和組織肥大細胞/嗜鹼細胞增多。

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  在上述免疫學變化的基礎上,與IgE結合的肥大細胞和嗜酸細胞,在接觸過敏原后被激活,釋放組織胺、白三烯和其他介質。這種反應在上呼吸道可引起速發性的鼻部刺激癥狀,如由神經介導的打噴嚏和流鼻涕,由血管充血引起的鼻塞等。在下呼吸道的速發癥狀是支氣管痙攣和氣道炎症損傷,引起咳嗽,痰多和喘息等。
  目前有關兒童過敏性鼻炎哮喘綜合症的研究焦點是局部發病機制,例如呼吸道局部IgE的合成機制和選擇性T細胞的分化機制。這些局部機制決定著吸入過敏原后的炎症反應是在上呼吸道還是在下呼吸道表達。研究發現上皮細胞的脫落在支氣管比在鼻腔更加明顯。大多數哮喘患者在電鏡下證實有氣道重塑,但是鼻炎患者可以沒有這麼明顯的變化而保持鼻黏膜的完整性。為什麼鼻炎病人可以保持黏膜完整而哮喘病人則不能,其原因可能是鼻黏膜上皮細胞可以合成和釋放具有關鍵作用的抗炎物質的能力,這些抗炎物質可抑制嗜酸性粒細胞引起的炎症損傷。
  Marchand等對合併鼻炎的哮喘患者研究中發現,鼻粘膜和支氣管粘膜的病理改變有許多相似之處,均有大量的嗜酸性細胞浸潤、淋巴細胞增多、杯狀細胞增生、上皮下微循環豐富和血漿的大量滲出。現代醫學證實,過敏性鼻炎的上呼吸道過敏性炎症可向下呼吸道逐漸蔓延,並可相繼發生過敏性咽炎、過敏性支氣管炎和哮喘病,形成了全呼吸道過敏現象。由於小兒過敏性鼻炎哮喘綜合症的上、下呼吸道同為過敏性炎症,僅僅是病變部位有所差異,加上解剖的連續性和病理生理的相似性,因此哮喘病的下呼吸道過敏性炎症實際上是過敏性鼻炎上呼吸道炎症的延伸。加之鼻與支氣管之間相互存在著神經反射,如鼻-支氣管反射(人或動物的鼻粘膜受到機械刺激時,可影響呼吸節律並使氣道平滑肌緊張和腺體分泌增加,此現象稱為鼻-支氣管反射)等。根據以上原因,臨床上提出了小兒過敏性鼻炎哮喘綜合症的新概念。

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4 兒童過敏性鼻炎-哮喘綜合症 -3. 診斷

  兒童過敏性鼻炎哮喘綜合症的診斷和治療應該分別參考WHO在2001年制定的過敏性鼻炎的工作報告和在2002年制定的哮喘病創議。前者包括《過敏性鼻炎對哮喘的影響》(Allergic rhinitis and its impact on asthma,簡稱ARIA)、《過敏性鼻炎的診斷和治療指南》和ARIA手冊;後者包括<<全球哮喘病防治創議>>(Global Initiative for Asthma,簡稱GINA)、《全球哮喘治療和預防策略——NHLBI /WHO會議工作報告》等文件。
  小兒過敏性鼻炎哮喘綜合症的診斷即是過敏性鼻炎和哮喘病的聯合診斷。所有過敏性鼻炎和/或鼻竇炎患者均應該通過仔細詢問病史、癥狀和體征來判斷有無合併下呼吸道癥狀,懷疑者應進行氣道反應性測定或支氣管擴張試驗來判斷是否同時伴有哮喘。對於暫時無喘息癥狀的過敏性鼻炎患者應通過非特異性或特異性氣道反應性測定進行評估;有喘息癥狀的可疑患者可進行支氣管擴張試驗。對於以哮喘為主要表現的患者也應該詢問有無間歇或持續的鼻部癥狀,同時應進行鼻鏡檢查,必要時做特異性鼻粘膜激發試驗進行判別。小兒過敏性鼻炎哮喘綜合症的診斷主要依靠病史、臨床癥狀和免疫學檢查等。
  (1)典型的過敏病史(包括過敏性疾病家族史、本人嬰幼兒濕疹或哮喘病史)和典型的臨床癥狀。
  (2)臨床癥狀:的主要表現為上、下呼吸道的過敏癥狀,包括鼻癢、噴嚏頻頻、流清鼻涕、鼻塞、咳嗽和喘息等癥狀。這些癥狀可突然發作,也可自行緩解或經治療后較快消失。鼻部癥狀往往在早晨加劇,而哮喘往往在夜間加重。某些患者往往還伴有過敏性結膜炎的癥狀如眼癢、流淚等。
  (3)特異性免疫試驗
  隨著過敏原的標準化,為大多數吸入性過敏原提供了令人滿意的診斷性試劑,使變態反應性疾病的診斷水平大為提高。
  包括過敏原皮膚點刺試驗、血清過敏原特異性IgE測定、過敏原鼻黏膜或支氣管激發試驗以及生物共振過敏原檢測等方法。這些特異性免疫試驗不僅為小兒過敏性鼻炎哮喘綜合症的診斷提供佐證,對判斷患者的過敏原種類和對過敏原的過敏程度也有幫助。因此,所有懷疑小兒過敏性鼻炎哮喘綜合症患者在有條件時均應檢查特異性免疫診斷試驗。
  根據ARIA,過敏性鼻炎應按照發病的持續時間分為間歇性和持續性;按照癥狀是否對生活質量造成影響,分為輕度和中重度;並根據主要癥狀分為噴嚏流涕型和鼻塞型。根據GINA,哮喘病按照病情將哮喘病分為急性發作期(exacerbation)、慢性持續期(persistent);急性發作期分為輕、中、重和危重四度;慢性期分為間歇發作、輕度持續、中度持續和重度持續。
  隨著小兒過敏性鼻炎哮喘綜合症這一概念的提出,通常將小兒過敏性鼻炎哮喘綜合症的病情分為三個階段:①單純過敏性鼻炎,不伴氣道高反應性也無哮喘;②過敏性鼻炎伴有氣道高反應性,但無哮喘癥狀;③過敏性鼻炎伴有哮喘和氣道高反應性。其實過敏性鼻炎能否發展為哮喘病,與接觸過敏原的數量和濃度有密切關係。

5 兒童過敏性鼻炎-哮喘綜合症 -4.治療

  一旦確診小兒過敏性鼻炎哮喘綜合症就應進行聯合治療。根據病情嚴重程度,制定出相應的治療方案。其治療原則是針對過敏性鼻炎和哮喘病的上、下呼吸道炎症進行聯合抗炎治療,同時應對患者的過敏性體質進行治療。治療方法包括經鼻吸入進行上、下呼吸道的聯合糖皮質激素治療、抗組胺藥物治療、變應原疫苗治療和其他免疫治療。
  (1)上、下呼吸道的聯合吸入糖皮質激素治療
  過敏性鼻炎和哮喘病的抗炎治療均以吸入糖皮質激素為主。過去通常經鼻和經口分別吸入進行上、下呼吸道的抗炎治療,而目前一旦患者被診斷為小兒過敏性鼻炎哮喘綜合症,就應藉助特殊的口鼻兩用霧化罐(吸保),經鼻吸入糖皮質激素進行上、下呼吸道的聯合抗炎治療。
聯合治療至少有以下益處:
①提高治療指數:可避免藥物的重複使用,降低了吸入糖皮質激素的劑量和減少了副作用,從而大大提高治療指數,
②降低了醫療費用。
③簡化治療程序,從而提高了治療的依從性。
④更為重要的是,通過聯合治療一個階段后,可以僅僅通過控制過敏性鼻炎來預防哮喘的發作,使哮喘病的防治更為主動和簡單。
  最近Taramarcaz等研究已表明,經鼻吸入糖皮質激素不但可以改善過敏性鼻炎和哮喘癥狀,而且還可降低氣道高反應性。作為一種上下呼吸道的聯合治療,在藉助霧化罐經鼻吸入糖皮質激素時,應囑咐患者吸氣要盡量深一些,以便將藥物吸入支氣管內。
  (2)抗變態反應藥物:
  由於兒童過敏性鼻炎哮喘綜合症為過敏性疾病,一旦確診就應該儘早給予抗變態反應藥物。有效地控制過敏性鼻炎可以避免大多數哮喘發作或避免哮喘加重,因此使用抗變態反應藥物治療過敏性鼻炎對改善哮喘病的預后具有重要意義。抗變態反應藥物的普通劑量即可有效治療過敏性鼻炎來預防哮喘發作,加倍劑量可改善併發的哮喘癥狀。給予抗變態反應葯加偽麻黃鹼治療小兒過敏性鼻炎哮喘綜合症在改善鼻塞癥狀的同時,更可改善哮喘癥狀、提高PEF和減少支氣管擴張劑的用量。在兒童,上呼吸道感染和哮喘加重能被連續的抗組胺葯治療所控制。在過敏性體質兒童早期治療(Early Treatment of the Atopic Child ETAC)的研究中發現,抗變態反應藥物的連續應用可降低哮喘的發病率。
  (3)變應原疫苗治療:
  俗稱脫敏治療,是小兒過敏性鼻炎哮喘綜合症的重要治療方法之一,其療效已經在鼻炎合併哮喘的患者中所證實。臨床上主要針對塵蟎和各種花粉進行脫敏治療。研究證實該療法能改變小兒過敏性鼻炎哮喘綜合症的自然進程並可在停止治療后維持數年的療效。近年來,許多學者主張舌下脫敏治療,由於舌下脫敏治療避免了反覆注射的麻煩和痛苦,因此特別適合兒童。但需要更多的研究來比較舌下脫敏治療是否和注射脫敏治療具有同樣的療效。
  (4)抗-IgE單克隆抗體
  是一種針對人類IgE的重組單克隆抗體(商品名Xoalir),在治療過敏性鼻炎和支氣管哮喘中已經取得了顯著療效。2003年5月正式獲FDA批准上市。Xoalir在治療中-重度哮喘病和季節性和常年性過敏性鼻炎均有效,已知Xoalir可以降低血清遊離IgE水平,低調節周圍血嗜鹼細胞的IgE受體,可顯著降低鼻部和支氣管的嗜酸細胞、肥大細胞、以及T細胞和B細胞的數目。研究表明,對已經吸入高劑量激素仍然不能控制的哮喘病患者,Xoalir有顯著的益處。臨床資料提示,Xoalir可以改善伴有持續性過敏性鼻炎的哮喘病患者的喘息癥狀、提高生命質量和控制急性發作,對Xoalir療效好的往往是在那些更嚴重的哮喘病患者中。這些給人留下深刻印象的臨床資料說明了Xoalir抗炎治療機制與抑制IgE有關。Xolair的臨床劑量是125 mg~375 mg,皮下注射,每2~4周一次。該葯可同時改善兒童過敏性鼻炎哮喘綜合症的上呼吸道和下呼吸道的癥狀。

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6 兒童過敏性鼻炎-哮喘綜合症 -5.   脫敏治療


      脫敏療法desensitization又稱為特異性免疫治療(specific immunotherapy)或減敏療法(hyposensitization)。1997年WHO根據多年來對特異性免疫治療機制的了解和臨床療效,提出了新的術語即特異性變態反應疫苗治療(specific allergy vaccination ,SAV)。SAV是在臨床上確定過敏性疾病患者的變應原后,將該變應原製成變應原提取液並配製成各種不同濃度的製劑,經反覆注射或通過其它給葯途徑與患者反覆接觸,劑量由小到大,濃度由低到高,從而提高患者對該種變應原的耐受性,當再次接觸此種變應原時,不再產生過敏現象或過敏現象得以減輕。 
注射脫敏治療
      過敏原注射脫敏治療是指用過敏原提取物進行皮內注射。脫敏注射從小劑量開始,逐漸增加劑量,以增加對過敏原的耐受性。注射脫敏治療一般至少需要2~3 年,長期的注射會帶來一定痛苦。
舌下含服脫敏治療
      舌下含服脫敏治療是將誘發過敏的物質(如塵蟎活性蛋白)製成不同濃度的脫敏液,用患者能適應的小劑量每日給葯(將脫敏滴劑滴於舌下,使其慢慢吸收,1~3 分鐘后咽下),逐漸增大劑量,達到維持水平后持續足夠時間,以提高病人的耐受力。
      舌下脫敏, 舌下脫敏治療是利用過敏原的提取物滴入舌下,使呼吸道粘膜產生耐受性,從而減輕或控制過敏癥狀,到達脫敏治療的目的。不足之處只針對塵蟎過敏有效。
脫敏貼治療
現代醫學認為大部分過敏性疾病是上呼吸道黏膜對吸入粉塵、蟲卵、屋塵及冷空氣等過敏原產生的I型變態反應。
  納米脫敏治療,改變給葯途徑,通過皮膚滲透進入體內。穴位貼劑脫敏貼在包載的多種過敏原乾粉中,並加入Tio2(二氧化鈦)納米微晶並配以遠紅外墊圈。Tio2(二氧化鈦)納米微晶在光和遠紅外線的催化下,能有效分解過敏原乾粉中的有機物,產生遊離小分子抗原;同時,Tio2(二氧化鈦)納米微晶在光催化下又能分解發皮膚角質層蛋白,使上皮組織間隙增大,有利於促進小分子抗原連續不斷並最大程度滲透皮膚進入人體。機體在這些抗原的長期連續刺激下逐漸產生免疫耐受,對再接觸過敏原不產生反應,達到機體完全脫敏的目的。

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7 兒童過敏性鼻炎-哮喘綜合症 -生活調理

1、均衡的營養 
   多吃維生素B與維生素C含量豐富的蔬菜水果、穀類,因為這兩種維生素可有效減緩過敏現象,胡蘿蔔、深綠色蔬菜中的β胡蘿蔔素與小麥胚芽、燕麥中的維生素E,這些都可以預防免疫功能衰退,可用於過敏性鼻炎的治療。除了多吃有益的食物外,有一些性涼的食物則應少吃或不吃,如西瓜、梨、椰子、白蘿蔔、冷飲等,另外太過油膩、太咸、太酸或辛辣的食物也應盡量避免食用。   
2、適度的運動
   每天適度的運動,可以增加人體腎上腺的分泌,有抑制過敏的作用,對於過敏性鼻炎的改善,有不小的幫助。在各項運動項目中,則又以規律而漸進的運動種類為上選,例如登山、跑步、跳韻律操、打球、騎車等。當然,如果能利用運動時曬太陽是最好不過了,因為缺乏太陽照射的人,不但比較怕冷,情緒也容易不穩定。值得一提的是游泳,雖然有許多醫師建議有過敏體質的病人可常游泳增強免疫力,但有一些醫師則認為,游泳容易造成冷的刺激,而誘發過敏性疾病。在醫療界還沒有定論以前,鼻炎患者還是以其他運動項目來健身吧。   
3、規律的生活作息
   養成早睡早起的生活習慣,避免因過度勞累使體質偏酸性,影響免疫系統的健全,也能很好的預防小兒過敏性鼻炎。

8 兒童過敏性鼻炎-哮喘綜合症 -日常保健


1.在花粉或者灰塵較多的季節,關閉汽車或者房間的窗戶;
2.移去過敏源,包括寵物,煙,甚至可疑的花草或者傢具;
3.使用有空氣清潔過濾功能的空調,以去除花粉(但可能無法過濾灰塵);
4.可以使用溫度調節器來減少室內的濕度,最好使空氣濕度降到50%以下;
5.修理潮濕的地下室,通氣口和浴室,並應該去除室內或者陽台上的花草;
6.持室內清潔無塵以減少過敏原,可利用吸塵器經常打掃衛生;
7.用木板,地磚等代替地毯,尤其是固定於地板上的地毯更應去除。並不要種植需要不斷澆水的花草,因為潮濕的土壤有利於黴菌的生長;
8.收拾好你的小物件,如書籍,錄音盒,CD,光碟以及長毛動物玩具等,這些物品都極易沾上灰塵,從而引起過敏;
9.過敏性鼻炎的日常保健方法還包括不要為減輕癥狀服用超量的藥物;如果有反酸哎氣可注意睡前勿進食及枕頭墊高,並在醫生指導下服用抗酸葯;
10.卧室內使用無致敏作用的床單及被褥,如使用密閉良好的床墊及枕頭,及柔韌性較好的床單和枕巾等,並每周用熱水清洗床單枕巾;並注意不要在戶外曬被和床單,因為黴菌和花粉可以粘到被子上。
 
      過敏性鼻應注意以上生活細節,減少過敏反應的生活細節引起過敏癥狀的物質。

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