低位直腸癌

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更新時間: 2013-09-04

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低位直腸癌 -簡介

低位直腸,應是指腹膜返折以下的直腸,《消化器官腫瘤學》對直腸的劃分是:(1)直腸乙狀結腸段,因該段有乙狀結腸延續下來的可視性系膜,生理解剖學上應算作乙狀結腸的範疇,而血供又屬直腸上動脈的範圍,且具與直腸相同的淋巴引流特點,故劃歸為直腸乙狀結腸段;(2)直腸上段:是第二骶椎下緣到腹膜返折以上的一段直腸,長約9~ 10厘米,此段以上的腫瘤,無論哪一期,只要能實施整塊切除術,均應做直腸前切除術;(3)直腸下段:是直腸腹膜返折到齒狀線一段直腸,長約5~ 6厘米,齒狀線上1.5厘米左右的直腸因是埋在肛提肌之內,外科學上算是肛管的範圍,但低位直腸癌包括了腹膜返折和齒狀線之間腸段的癌腫。也有作者將低位直腸癌定義為腫瘤下緣距肛緣7厘米以下或位於直腸下1/3段的直腸癌。

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低位直腸癌 -發病原因

一、直腸慢性炎症。慢性的潰瘍性結腸炎、血吸蟲病形成后都會出現肉芽腫,這種現象的發生和直腸癌之間有著密切的關係,是直腸癌發病原因的一種。如果上述疾病發病的時間越長,那麼發生直腸癌的可能性就越高,如果患病時間維持在20年以上,那麼發生直腸癌的可能性為20%-40%左右。

二、飲食和致癌物質。經過調查研究表明,在直腸癌發病原因中,直腸癌的發生和經濟狀況,還有飲食結構有著密切的關係,作為直腸癌發病原因,如果在日常飲食中,攝入過多動物脂肪、蛋白質等,並較少的攝入纖維素類的食物,那麼其發生直腸癌的幾率是非常明顯的。

三、遺傳因素。除了家族性息肉疾病,潰瘍性結腸炎惡變而引起的直腸癌之外,在其它直腸癌患者當中,大約有5%-10%左右的患者會存在明顯的家族腫瘤史,統稱為遺傳性非家族息肉病性直腸癌,所以這也是直腸癌發病原因的一種。作為直腸癌發病原因,如果家族成員中有患過直腸癌,那麼其後代發生疾病的可能性就相對較大。

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低位直腸癌 -臨床癥狀

一、早期癥狀:早期病人可無任何自覺癥狀,或僅有大便帶血,類似癟瘡表現,常被忽略,部分病人可有大便次數略增多,稀便。早期低位直腸癌進行檢查可觸及小結節或小潰殤,質地不硬,並可隨粘膜一起移動,活動性良好。

二、中期癥狀:到了低位直腸癌中期患者會有明顯的大便習慣改變現象,每日大便次數可多達十餘次,多為稀便或粘液便,也可見粘液血便或濃血便,有明顯的里急注重感,部分患者可有鮮血便,每次便前、便后都有腹部隱痛或墜痛。中期指診可觸及菜花樣種物,四周邊緣隆起,中間可涉及潰殤,質脆易出血,有必然的活動度。

三、晚期癥狀:晚期低位直腸癌患者以上癥狀明顯加深,並伴有貧血、消瘦,虹門部明顯墜痛,部分病人可出現腹脹、腹痛、噁心、嘔吐等低位腸梗阻癥狀,也有的出現腹水、黃疸、尿頻、尿痛。晚期指診可觸及質硬如石之腫塊,常環直腸一周,局部腸管僵硬狹窄,腫物質脆易出血,並與骨盆固定,無法活動。

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低位直腸癌 -手術治療
低位直腸癌時該首選何種術式,保肛手術在低位直腸癌時是否適用,一直在中國學者中存在著疑慮,並成為爭論的焦點。主張繼續首選腹會陰切除術(APR)的學者認為國外經驗不適用中國。國外低位腫瘤較少,而中國低位直腸癌不但占較高比例,且以中晚期病變居多。鑒於當前尚無前瞻性隨機對照的研究資料可有力證明保肛手術(sphinctersparing operation,SSO)優於APR,更適用於低位直腸癌。
低位直腸癌 -術后護理
一、術后應減少油脂的攝取。飲食不當是誘發低位直腸癌的主要原因之一,研究發現,飲食中的油脂可促進癌細胞的生長,還可使正常細胞早期變異,從而演變為腫瘤,所以在進行手術治療后無論是動物性脂肪或是植物性油脂,都應儘可能減少。過多的油脂,尤其是動物性脂肪可在小腸內刺激膽酸分泌,腸內膽酸量過高時,易變成致癌物,從而助長癌細胞生長。

二、增加纖維素的攝取。食物中的纖維主要功用是使腸子蠕動正常,增加糞便的體積,並減少糞便停留在直腸內的時間。結腸內所存在的糞便會使細菌活躍,並可能產生致癌物質,所以當飲食中缺乏纖維時,結腸內的糞便就會變得干硬,再加上通過速度遲緩,腹壁肌肉變弱,使得排空時間延長,若時間過久,患低位直腸癌的幾率就會增加。
低位直腸癌 -預防措施
一、吃足夠的膳食纖維。低纖維的飲食,容易造成便秘,增加糞便滯留在腸內的時間,也就增加致癌物質與腸道細胞接觸的時間。有害物質的產量變多,排出卻變得困難,致癌的風險自然而然地就大幅上升了。充足的膳食纖維可以增加糞便體積,刺激腸胃蠕動,並且有助於腸道細菌生態的平衡,有利於整腸與正常排便。

二、少吃肉類食物。攝取太多的肉類及脂肪,會使腸道內膽酸分泌增加,直腸中的有害細菌會將膽酸代謝成致癌物質。另一方面,過量的脂肪﹑蛋白質無法被完整吸收,就會有一部份成為害菌的養料。

三、吃足夠的植物性食物。吃足夠的植物性食品,不但含有豐富的膳食纖維,還有充足的抗氧化營養素(維生素C、E與β-胡蘿蔔素等),這些營養素可以補充自由基,保護細胞,也與維持免疫機能有關。在動物實驗中,發現這些食物可以減少化學物質誘發的低位直腸癌。
低位直腸癌 -研究進展

傳統的觀點認為距離肛門口5-6厘米以內的腫瘤都要切除肛門,行結腸造口手術(人工肛門手術)。最近臨床研究表明, 直腸下段癌的淋巴轉移主要向上,少數有側方擴散,而側方擴散是沿直腸側韌帶而不是肛提肌上緣。因此清除淋巴轉移不必切除肛提肌和肛門括約肌。直腸癌向直腸遠端浸潤多在1cm以內,切除遠端2cm 腸壁即已足夠。目前已證實,對於癌腫下緣距齒狀線>2cm直腸癌進行保留肛門手術, 其5年生存率及局部複發率與Miles手術(即挖肛門手術)無差異;對於癌腫下緣距齒狀線<2cm的超低位直腸癌進行全直腸切除,行結腸-肛管吻合,其5年生存率和局部複發率與Miles手術(即挖肛門手術)無差異。因為最近臨床研究證明,只要保留肛門外括約肌和肛提肌,就可以保留肛門正常排便功能。吻合器技術的發展為直腸癌超低位保肛手術提供了技術保障。保留了提肛肌和肛門括約肌,從而保留了控制排便功能。病人術后3個月可恢復正常的排便功能,如果同時採用結腸成型后與直腸超低位吻合,手術後排便控制功能會更理想。

超低位直腸癌保肛手術具有以下優點:
1、與Miles 切除肛門手術有同樣良好的治療效果;
2、保留正常的排便功能使生活質量得以提高,增強病人手術后的自信心;
3、經腹及肛門聯合切除吻合暴露良好,併發症少;
4、超低位直腸癌保肛手術適應於以下病例:(1)高中分化腺癌(2)無周圍浸潤。

超低位直腸癌保肛手術手術要點
癌腫上方的淋巴組織清掃必須徹底,包括直腸上動脈、乙狀結腸動脈根部的切除,及其系膜淋巴組織的清除,以及左結腸動脈乾和腸系膜下動脈根部淋巴組織的清除。同時不能忽略側方淋巴組織的清掃,包括側韌帶及直腸下段周圍脂肪淋巴組織的切除,必要時清掃髂內動脈周圍淋巴組織。癌腫上方必須切除>15cm腸管,而遠端必須切除1cm正常腸管。在實際操作中,由於遊離了下段直腸,腸管有所延長,在無牽拉狀況下往往可保證距腫瘤下緣2cm 的切除範圍,必要時可以部分或完全切除直腸內括約肌,行結腸-肛管皮膚吻合。為確保左半結腸的血運,應儘可能保留左結腸動脈,如需切除左結腸動脈主幹,則需注意保護邊緣動脈弓及腸系膜上、下動脈之間的交通支。遊離降結腸,必要時遊離結腸脾曲,使近切端腸管能無張力不扭轉地牽至肛管吻合。保留肛提肌、肛門外括約肌,以保證術后的正常排便控制和感覺功能。注意術前腸道準備,保證腸道清潔,遊離直腸下段後上鉗阻斷腫瘤下方腸管,用生理鹽水和稀碘伏液灌洗肛管及直腸下端,減少污染。經肛旁盆腔引流防治盆腔感染和吻合口漏。此外,術中擴肛必須充分,使肛門括約肌在術后數天內暫時麻痹,保持肛門口的通暢,減少吻合口部的糞便瀦留造成的污染和壓力,確保吻合口的順利癒合。

為了提高患者的生存質量,在確保腫瘤得到徹底治療的同時,儘可能保留排便功能,臨床上開展了直腸拖出式雙吻合器超低位保肛術,一舉解決了以上一系列難題,大大提高了病人的生活質量,複發率顯著降低。這種方法優點是可以在直視下進行手術,腫瘤切除徹底;且採用雙吻合器吻合避免了以往人工操作容易發生造口瘺等弊端,從而明顯提高了手術吻合成功率,減少了吻合漏的發生,術后3個月排便功能基本恢復正常。但目前該手術仍有較強的適應徵,距肛緣5-7cm的早中期直腸癌最宜開展此手術,同時對7cm以上因盆腔狹窄、肥胖等因素吻合困難、4-5cm很早期的直腸癌、腺瘤癌變或類癌等也可採用此方法。

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低位直腸癌 -中醫治療直腸癌的優勢

目前臨床上直腸癌的中醫中藥治療至應用以來得到了廣大患者的好評,以整體治療,辯證治療,扶正祛邪,標本兼治為優勢。直腸癌中醫中藥治療能明顯的改善患者的胃腸道癥狀,增強患者免疫力,並且可彌補西醫手術、放化療后的不良反應及毒副作用。因此中醫中藥治療不僅可單獨用於直腸癌治療,還可配合西醫治療同時進行。 中醫認為,機體的脾腎虧虛,正氣不足,濕毒蘊滯凝結,是直腸癌的根本病機。故直腸癌的中醫中藥治療上採用健脾化濕、清熱解毒、益氣養陰補血,溫補脾腎等扶正祛邪方法。特別是晚期和老年人不能手術及放化療的患者,中醫中藥的辨證論治可以及時改善機體癥狀,提高生存質量,延長生命。


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