人免疫缺陷病毒感染性腎損害

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更新時間: 2013-09-05

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人免疫缺陷病毒感染性腎損害(HIVAN)的發病機制尚未闡明。大多數學者認為系HIV直接對腎臟的侵犯使整個腎實質細胞受累造成多種腎臟病理形態改變Cohen等用HIV核酸和p24抗原探針發現能與HIV血清陽性伴局灶節段硬化和小管間質病變患者的腎小球和小管上皮結合。晚近用DNA原位雜交技術證實HIVAN患者的腎活檢和屍檢標本中的腎小管和腎小球上皮細胞有HIV基因組存在故強烈提示HIVAN的病毒侵犯學說其機制還包括免疫性損傷感染、腫瘤藥物毒性長期靜脈注射毒品以及腎臟血流動力學改變都可能是造成HIVAN的直接和(或)間接原因。

人免疫缺陷病毒感染性腎損害 -基本簡介
人免疫缺陷病毒感染性腎損害人免疫缺陷病毒感染性腎損害
中文名:人免疫缺陷病毒感染性腎損害

英文名:renaldamageduetohumanimmunodeficiencyvirusinfection

別 名:人類免疫缺陷病毒相關腎病;獲得性免疫缺陷綜合征相關腎病;艾滋病相關腎病;HIVAN

人類免疫缺陷病毒相關腎病(HIVAN)最早由Rao等(1984)報道,在AIDS患者中部分病例具有HIVAN特徵。

人免疫缺陷病毒感染性腎損害 -發病原因
人免疫缺陷病毒感染性腎損害病原體
發病機制:

有關人免疫缺陷病毒感染性腎損害的發病機制尚未闡明。大多數學者認為系HIV直接對腎臟的侵犯使整個腎實質細胞受累造成多種腎臟病理形態改變Cohen等用HIV核酸和p24抗原探針發現能與HIV血清陽性伴局灶節段硬化和小管間質病變患者的腎小球和小管上皮結合。用DNA原位雜交技術證實HIVAN患者的腎活檢和屍檢標本中的腎小管和腎小球上皮細胞有HIV基因組存在故強烈提示HIVAN的病毒侵犯學說其機制還包括免疫性損傷感染、腫瘤藥物毒性長期靜脈注射毒品以及腎臟血流動力學改變都可能是造成HIVAN的直接和(或)間接原因。

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人免疫缺陷病毒感染性腎損害表1
1.毒品

靜脈注射二醋嗎啡引起腎病早已見文獻報道且AIDS患者約50%有毒品成癮史,加上HIVAN與HAN的病理形態改變十分相似,常難以區別比較這兩種腎病病理改變。主要不同點如表1所示。

HIVAN早期即有腎小球損害如腎小球節段硬化,毛細血管塌陷和球囊間歇擴張,且小管病變嚴重包括微囊擴張,含血漿蛋白管型在超微結構上有細胞漿的包涵體和核的改變以及典型的管狀網狀結構,Chander認為HAN不存在管狀網狀結構。

此外,HIVAN腎臟大小不論是早期或晚期均較正常增大而HAN晚期腎臟明顯縮小;進行至終末期腎衰的時間前者大都為3~4月後者為2~4年;且前者一般不出現高血壓,後者常有高血壓;兩者預后也有明顯差異,HIVAN病程短且病死率高而HAN病情相對穩定經透析治療可延長生命。

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人免疫缺陷病毒感染性腎損害人免疫缺陷病毒感染性腎損害

2.免疫功能異常

AIDS患者免疫功能異常,業已證明腎病綜合徵發病可能與T淋巴細胞功能有關淋巴細胞產生的淋巴毒素可增加血管通透性,且對腎小球基膜有直接毒性作用;有關體液免疫在HIVAN中的作用有人認為與免疫複合物相關的發病機制無關,但在少數病例中常可在腎小球毛細血管或系膜內檢出顆粒狀免疫球蛋白和補體的沉積。

在以上各致病因素中,有些比較明確,如腎毒性作用,但有些因素是複合起作用鑒於AIDS是一種多因素影響的疾病,因此對腎臟的損害也必然由多種因素引起。

人免疫缺陷病毒感染性腎損害 -流行病學
人免疫缺陷病毒感染性腎損害吸毒
1.人類免疫缺陷病毒相關腎病(HIVAN)最早由Rao等(1984)報道在92例AIDS患者中9例具有HIVAN特徵。據美國資料紐約和邁阿密等地發病率為8%~11%甚至達32%。而舊金山及貝塞斯達等地低於2%。調查發現這種地域性差異的原因,與導致AIDS的危險因素及人種相關靜脈毒癮較其他因素(如同性戀)更易引起HIVAN;黑種人及海地裔較白種人易發生HIVAN。這種現象是否與遺傳因素及HLA表相型相關尚待進一步研究。HIVAN男∶女=10∶1此外從圍生期感染HIV的兒童發生HIVAN需2.5~4.9年已報道HIVAN達數百例。2.AIDS發病率與流行情況從WHO公布的患者數可看出AIDS發病率與流行情況,從1985年的16640例增加到1988年3月的81434例兩年半增加4.89倍1989年8月WHO宣布全世界已有151個國家向WHO報告此時AIDS累計數為50多萬而全球感染HIV的人數超過500萬。據保守估計到2000年全世界將有HIV感染者3000萬~4000萬,而AIDS患者可達1200萬~1800萬,其增長速度令人吃驚中國HIV感染者至1995年3月累計有1774人以雲南省最多。由於全世界HIV感染者迅速增多,且國際交往日趨頻繁,更應提高警惕加以防範。
人免疫缺陷病毒感染性腎損害 -臨床表現
人免疫缺陷病毒感染性腎損害人免疫缺陷病毒感染性腎損害
1.HIVAN的臨床表現:HIVAN以腎病綜合征為特徵表現者約佔10%,患者多出現大量蛋白尿(>3g/d)低蛋白血症(<2.5g/L)伴正常腎功能或不同程度腎功能衰竭,偶爾可表現為血尿(鏡下或肉眼)25%~35%患者為中等程度蛋白尿。患者外周水腫一般不明顯,多數患者(>95%)在開始時(代償期)血壓正常且在腎功能進行性減退時血壓仍保持正常。腎臟B超檢查和屍檢均證明腎臟增大,腎實質回聲增強HIVAN典型臨床過程是腎小球濾過率(GFR)迅速下降,常在8~16周內發展成終末期腎衰儘管有透析支持治療其存活時間常少於1年。有少數報道終末期腎衰的HIVAN患者經維持透析或腎移植可延長生命。
人免疫缺陷病毒感染性腎損害 -科學診斷
人免疫缺陷病毒感染性腎損害輸血
1.HIVAN的診斷HIVAN首先要根據國際疾病控制中心(CDC)診斷AIDS標準確定AIDS的診斷,然後根據腎臟病的有關臨床表現和化驗結果綜合分析做出本病診斷。如通過血清學和病毒研究證實有HIV感染,許多HIV血清陽性但臨床尚健康者有腎臟病的臨床表現。HIVAN主要臨床表現為蛋白尿部分為腎病綜合征且在短期內腎功能迅速減退,腎活檢有FSGS病理改變等及其他病因診斷包括毒品成癮腫瘤免疫因素及腎毒性等均可誘發和促使AIDS患者發生各種腎臟病變。

鑒別診斷:

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應與下列疾病進行鑒別:

1.原發性免疫缺陷病。

2.繼發性免疫缺陷病,皮質激素,化療放療后引起或惡性腫瘤等繼發免疫疾病。

3.特發性CD4+T淋巴細胞減少症酷似AIDS但無HIV感染。

4.自身免疫性疾病:結締組織病血液病等,AIDS有發熱、消瘦則需與上述疾病鑒別。

5.淋巴結腫大疾病:如KS,霍奇金病淋巴瘤血液病。

6.假性艾滋病綜合征:AIDS恐怖症,英國同性戀中見到一些與艾滋病早期癥狀類似的神經癥狀群。

7.中樞神經系統疾病:腦損害可以是艾滋病或其他原因引起的,需予鑒別。

8.與腎病綜合征或其他腎臟病引起FSGS進行鑒別:HIV腎病的FSGS病理特徵有助於與其他腎臟病鑒別,但仍缺乏特異性尤其是與二醋嗎啡腎病(HAN)的病理特徵十分相似,應認真加以鑒別。

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實驗室檢查:

1.血常規檢查

(1)白細胞計數:AIDS患者白細胞減少常低於4×109/L

(2)淋巴細胞計數:常低於1×109/L(正常人高於1.5×109/L)。

(3)血小板計數:常低於0.1×1012/L

(4)嗜酸粒細胞增多

人免疫缺陷病毒感染性腎損害人免疫缺陷病毒感染性腎損害
2.免疫學檢查

(1)CD4/CD8比值下降比值常小於1,嚴重者下降至0.02主要是CD4細胞減少。

(2)淋巴細胞對PHA、ConA、PWM等分裂原和對結核菌素等抗原反應減弱或消失。

(3)干擾素產生量減少削弱對病毒的殺傷能力。

(4)NK細胞數量正常,但活性降低。

(5)皮膚遲發變態反應減退或消失。

(6)抗淋巴細胞抗體抗核抗體和抗精子抗體陽性。

3.病原體檢查

(1)HIV檢查:血液或組織活檢標本的電鏡檢查可發現HIV。

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(2)卡氏肺囊蟲檢查:痰塗片肺活檢。

(3)白色念珠菌檢查:病變部位和分泌物直接鏡檢和培養。

(4)其他感染的病原體檢查。

4.血清學檢查AIDS的血清學檢查可測定HIV抗體的存在,是檢測艾滋病的主要工具,也是診斷艾滋病的重要依據和流行病學調查的重要手段,目前應用的檢測方法有以下幾種:

(1)酶聯免疫試驗(ELISA):是目前應用最廣泛的方法之一操作簡便敏感性較強。

(2)免疫熒光檢查(IFA):HIV感染后常於細胞膜上表達出病毒抗原,免疫熒光法即檢出此種抗原的抗體方法簡便,可用於血庫對供血者篩選檢查。

(3)蛋白吸印法(Westernblot,WB):這種方法敏感性和特異性均很高,但操作較繁雜。一般可做為驗證其他血清學試驗的方法。

(4)放射免疫沉澱試驗(RIP):包括固相放射免疫法和競爭性放射免疫法,該方法敏感性和特異性都很高對艾滋病的診斷有很大價值。

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(5)明膠顆粒凝集試驗(GPAT):該方法迅速簡便敏感性強,但可能出現假陽性。

(6)聚核酶鏈反應(PCR):體外擴增HIVDNA序列,進行DNA分子雜交,該技術是最特異和敏感的檢查方法,正在迅速推廣。

其它輔助檢查:

1.HIVAN的病理改變從AIDS患者的腎活檢和屍檢中發現有腎小球病理改變佔30%~50%,主要表現為局灶節段性腎小球硬化(FSGS)佔83%系膜增殖性腎小球腎炎佔6%微小病變佔3%,其他腎小球病變(包括糖尿病腎小球硬化感染后腎小球腎炎膜性或增殖性腎小球腎炎)佔6%。

2.腎活檢發現在HIV腎病中FSGS的病理改變特徵

(1)光鏡:可見腎小球臟層上皮細胞腫脹和增生,伴胞質內粗大空泡形成或蛋白質重吸收微滴,廣泛毛細血管壁塌陷並常呈球性萎陷,萎陷的血管叢被一層肥大臟層上皮細胞「加冠」,在仍開放的管腔內可見泡沫細胞系膜基質增生,內有大量內滲性病變,腎小囊常擴張並被蛋白質充填此外還有明顯的腎小管病變,如近曲小管刷狀緣消失細胞變平,可見小管呈微囊性擴張,小管上皮細胞含大量蛋白質重吸收微滴伴各種變性、壞死和再生這種擴張小管見於整個皮質及髓質,在皮髓交界處尤為明顯,管腔內充滿大的管型,但仍可見部分小管萎縮,間質瀰漫性水腫。相反間質無纖維化病變,淋巴細胞和單核細胞浸潤極少且缺乏高血壓小動脈病變。

(2)免疫熒光:顯示在腎小球硬化的節段及系膜區可見IgMC3和C1q,顯示顆粒狀節段性沉積也可檢出IgG或IgA、C3的循環免疫複合物這些免疫學特徵與Ⅰ型膜增殖性腎炎的免疫學結果相似。

(3)電鏡:可見臟層上皮細胞足突融合,上皮細胞與基膜分離,尤其在腎小球硬化的節段。在多種細胞的核內及胞質內有各種複合性包涵體在內皮細胞及間質細胞中出現豐富的管狀網狀結構(TRS)這種包涵體數量多體積大並相互融合。在感染HIV而無癥狀的FSGS的腎活檢中這類包涵體的存在可認為是HIV攜帶狀態的有力證據在腎小管上皮細胞和其他一些細胞的胞質中還見到平行堆積物及柱狀對池改變(CCC),後者又稱為試管及戒指樣變。

以上HIV腎病的FSGS病理特徵有助於與其他腎臟病引起FSGS的鑒別,但仍缺乏特異性尤其是與二醋嗎啡腎病(HAN)十分相似應認真加以鑒別。

人免疫缺陷病毒感染性腎損害 -治療預防
人免疫缺陷病毒感染性腎損害表2
1、腎臟併發症的治療獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)患者常伴有腎臟併發症其分類如表2所示,HIVAN目前缺乏有效的治療措施FSGS引起腎病綜合征或其他類型腎病,對皮質激素均無效有人提出試用Azidthymidine治療HIVAN,可以阻止或減少HIVAN患者的FSGS的進展,但應在僅有少量蛋白尿患者腎功能尚未明顯減退前使用。

急性腎衰的治療:AIDS腎損害患者中急性腎衰的發病率約55%急性腎小管壞死引起的急性腎衰是由於腎缺血(常因體液或血液丟失,敗血症引起休克)或腎中毒(常由藥物的毒性引起如慶大黴素兩性黴素B噴他脒等)所致。

此外大量蛋白尿和嚴重低蛋白血症引起腎水腫,併發溶血性尿毒症綜合征(HUS)和血栓性血小板減少性紫癜(TTP)多發性骨髓瘤也可引起急性腎衰原先存在的腎臟疾病也是引起急性腎衰的危險因素其中最常見原因為脫水。

大多數急性腎衰患者可通過糾正脫水抗休克治療調整用藥后得到逆轉,必要時用透析療法。透析療法可使急性腎衰的腎功能得以逆轉,從而可延長患者的生命但對慢性腎衰血透,僅能延長數月的存活,而不能使患者康復。總之血透對HIVAN腎功能衰竭的效果並不理想,有關HIVAN腎移植問題由於病例較少尚不能肯定其療效有個別獲得成功報道。但腎移植患者條件性致病感染的發生率很高,影響預后。

預后:

併發HIVAN的患者病程進展迅速經8~16周即發生嚴重的腎功能衰竭常在1年內死亡。此外HIVAN發生真菌感染的發生率也較高,預后不良。

人免疫缺陷病毒感染性腎損害人免疫缺陷病毒感染性腎損害
預防:

預防AIDS已引起世界各國的重視各國都成立了相應的防治研究機構,並採取了一系列預防措施。

1.管理措施

(1)建立防治管理機構,目前WHO已成立專門委員會,中國於1986年也成立了預防艾滋病工作小組。

(2)限制同性戀等行為。

(3)查禁毒品、嚴禁吸毒。

(4)做好患者和感染者的管理工作患者和感染者應實行性隔離,妊娠AIDS患者或感染者應中止妊娠。

⑤做好宣傳工作,宣傳AIDS知識,自覺保護自己,抵制同性戀及吸毒行為。

2.技術措施

(1)禁止進口和使用進口血液和血液製品。

(2)疫苗研製:目前正在利用基因工程研製AIDS疫苗,已獲初步成果。

(3)做好海關檢疫工作及AIDS檢測工作,及時發現患者和感染者。

(4)做好患者家庭和醫院消毒工作,實驗證實HIV對消毒劑很敏感,應該對患者家庭醫院患者污染的場所做必要消毒。如70%乙醇,3%過氧化氫1%戊二醛0.2%~0.5%次氯酸鈉,0.9%甲醛,0.08%氯化季胺含氯石灰等均有殺滅HIV的作用。

積極落實以上預防措施控制HIV感染,以及對HIV患者進行早期治療等,可有效降低其腎病發生和發展的危險性。

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人免疫缺陷病毒感染性腎損害 -參考資料

[1]火罐網:http://www.huoguan.com/disease/d1_d4/41617/prevent.html

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