乾燥綜合征

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更新時間: 2013-08-30

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乾燥綜合征(Sjogren』s syndrome,SS)是一個主要累及外分泌腺體的慢性炎症性自身免疫病。由於其免疫性炎症反應主要表現在外分泌腺體的上皮細胞,故又名自身免疫性外分泌腺體上皮細胞炎或自身免疫性外分泌病。臨床除有唾液腺和淚腺受損功能下降而出現口乾、眼干外,尚有其他外分泌腺及腺體外其他器官受累而出現多系統損害的癥狀。其血清中存在多種自身抗體和高免疫球蛋白。

疾病分類
本病分為原發性和繼發性兩類,前者指不具另一診斷明確的結締組織病(CTD)的SS。後者是指發生於另一診斷明確的CTD,如:系統性紅斑狼瘡(SLE)、類風濕關節炎(RA)等的SS。本指南主要敘述原發性乾燥綜合征(pSS)。
發病原因
乾燥綜合征的病因和發病機制尚不清楚。動物模型的研究提供了關於該病免疫發病機制的一些認識:(1)SS有較強的免疫遺傳因素;
(2)炎性浸潤主要是由T細胞驅動;
(3)病毒感染能促發自身免疫性唾液腺炎;
(4)產生相對特異性的自身抗體;
(5)調節凋亡的基因影響了慢性淋巴細胞浸潤。
臨床表現
疾病癥狀
本病起病多隱匿,大多數患者很難說出明確起病時間,臨床表現多樣,病情輕重差異較大。多數會有局部表現
(1)口乾燥症:因唾液腺病變,使唾液粘蛋白缺少而引起下述常見癥狀:①有70%~80%患者訴有口乾,但不一定都是首症或主訴,嚴重者因口腔黏膜、牙齒和舌發粘以致在講話時需頻頻飲水,進固體食物時必需伴水或流食送下,有時夜間需起床飲水等。②猖獗性齲齒是本病的特徵之一。約50%的患者出現多個難以控制發展的齲齒,表現為牙齒逐漸變黑,繼而小片脫落,最終只留殘根。③腮腺炎,50%患者表現有間歇性交替性腮腺腫痛,累及單側或雙側。大部分在10天左右可以自行消退,但有時持續性腫大。少數有頜下腺腫大,舌下腺腫大較少。有的伴有發熱。對部分有腮腺持續性腫大者應警惕有惡性淋巴瘤的可能。④舌部表現為舌痛、舌面干、裂、舌乳頭萎縮而光滑。⑤口腔黏膜出現潰瘍或繼發感染。
(2)乾燥性角結膜炎:此因淚腺分泌的粘蛋白減少而出現眼乾澀、異物感、淚少等癥狀,嚴重者痛哭無淚。部分患者有眼瞼緣反覆化膿性感染、結膜炎、角膜炎等。
(3)其他淺表部位:如鼻、硬齶、氣管及其分支、消化道黏膜、陰道黏膜的外分泌腺體均可受累,使其分泌較少而出現相應癥狀。
輔助檢查
血清免疫學檢查有以下特點
1) 抗SSA抗體:是本病中最常見的自身抗體;
2) 抗SSB抗體:有稱是本病的標記抗體;
3) 抗α-胞襯蛋白抗體、抗線粒體抗體IgG,特別是M2亞型抗線粒體抗體;
4) 高免疫球蛋白血症,均為多克隆性,見於90%患者。
鑒別診斷
1. 其他結締組織疾病:
(1)系統性紅斑狼瘡:pSS多見於中老年婦女,發熱,尤其是高熱的不多見,無顴部皮疹,口眼干明顯,腎小管酸中毒為其常見而主要的腎損害,高球蛋白血症明顯,低補體血症少見,預后良好。
(2)類風濕關節炎:pSS的關節炎癥狀遠不如RA明顯和嚴重,極少有關節骨破壞、畸形和功能受限。RA者很少出現抗SSA和抗SSB抗體。
2.主要與具有口乾、眼干癥狀的其他疾病鑒別。
(1) 因淋巴瘤、澱粉樣變、血鐵素病浸潤唾液腺、淚腺的實質而發生的乾燥,需明確有無原發病,行血常規,骨穿檢查以明確。
(2)因糖尿病、胰腺炎、肝硬變、高三醯甘油血症造成的口乾。
(3)病毒感染性疾病:如HTLV-1,HCV及HIV感染引起的乾燥癥狀,查病毒指標以明確。
(4)其他:放療后,結節病,多發性硬化。
(5)藥物引起的口眼乾燥:明確患者有無以下用藥史。
①例如:高血壓葯:如利血平、甲基多巴、普奈洛爾(心得安)等;
②抗抑鬱葯:如阿米替林,米帕明,多塞平
③抗心律不齊葯:如丙吡胺,美西律
④抗帕金森葯
⑤抗潰瘍病葯:如阿托品類似葯
⑥抗肌肉痙攣葯
⑦抗充血葯:如麻黃素
上述藥物可能會引起口眼乾燥,停葯后癥狀減輕。[3-4]
疾病治療
目前對原發性乾燥綜合征的治療目的主要是緩解患者癥狀、阻止疾病的發展和延長患者的生存期,尚無可以根治疾病的方法。
對症治療
(1)口乾燥症:
①牙齒護理,定期口腔科檢查。停止吸煙、飲酒及避免服用引起口乾的藥物如阿托品等。
②使用含氟的牙膏。
③不建議將含糖的食物滯留在口腔中太長時間。
④經常咀嚼口香糖會刺激唾液分泌,建議使用無糖口香糖。
⑤可以服用刺激腺體分泌的藥物,如環戊硫酮等,使唾液分泌增加,以減輕口乾癥狀。
⑥使用保持口腔濕潤的製劑,如百澳素系列保健。
(2)乾燥性角結膜炎:
醫療上通常使用人工淚液滴眼,以緩解眼干癥狀,保護眼結膜和角膜不受損傷。
常用的人工淚液有以下幾種類型:
①含有聚乙烯醇或甲基纖維素的標準人工淚液。
②不含防腐劑的人工淚液。
③含0.1%的右旋糖酐或1%的羥甲基纖維素的人工淚液,具有較高的粘稠性,這種製劑在癥狀加重時有顯著效果,但可能引起某種程度的視物模糊。
④潤滑藥膏和羥丙基纖維素嵌入物,特點是有效時間長,但會留下殘餘物,引起視物模糊,通常在夜間睡前使用。
⑤血清製品。比如小牛血清提取物,酸鹼度與淚液相同,含有離子成分,比如鈣離子,磷離子等,同時起到潤滑作用,副作用較少。
(3)腎小管酸中毒合併低鉀血症:補充氯化鉀,可口服鉀鹽(枸櫞酸鉀或緩釋鉀片),大部分患者需終身服用。多數患者低血鉀糾正後尚可正常生活和工作。
(4)肌肉、關節痛:可用非甾類抗炎葯,如芬必得、消炎痛等治療,由於侵蝕性關節病變罕見,所以沒有必要常規使用改善疾病的抗風濕藥物,但羥基氯喹6~7mg/(kg·d),每天最大劑量≤400mg,可用於緩解pSS患者的疲勞、關節痛和肌痛等癥狀,在少見的情況下,可能需要短程使用小劑量糖皮質激素(例如潑尼松5mg~10mg/d)以緩解關節劇痛等癥狀。
免疫抑制和免疫調節治療
系統損害者應根據受損器官及嚴重程度進行相應治療。對於有重要臟器受累的患者,應使用糖皮質激素治療,對於病情進展迅速者可合用免疫抑製劑如環磷醯胺、硫唑嘌呤等。出現惡性淋巴瘤者宜積極、及時地進行聯合化療。
由於pSS是一自身免疫性疾病,疾病早期又以B淋巴細胞增生為主,因此高免疫球蛋白血症是pSS的免疫學異常一個重要特點,pSS中高免疫球蛋白血症常提示疾病可能處在活動進展期,所以很多醫師認為對於高免疫球蛋白血症,而無系統損傷的患者同樣應給予全身積極的免疫抑制治療,包括糖皮質激素和疫抑製劑的治療,以免疾病進展出現系統受損。但是血清免疫球蛋白達到什麼樣的水平才給予治療無法達成一致。
(1)糖皮質激素:對合併有神經系統、腎小球腎炎、肺間質性病變、肝臟損害、血細胞減少尤其是血小板減低、肌炎等要給予糖皮質激素治療,糖皮質激素劑量應根據病情輕重決定,劑量與其他結締組織病治療用法相同。腎小管酸中毒的患者主要是替代療法,但是如果是新發病例,特別是腎臟病理顯示為小管及其周圍以炎性病變為主的,也可以考慮激素療法或加免疫抑製劑的治療,以潑尼松為例劑量0.5mg~1mg/(Kg·d)。
(2)羥基氯喹:羥基氯喹200mg~400mg/日(6mg~7mg/kg.d),可以降低SS患者免疫球蛋白水平。在一些研究中也可以改善唾液腺功能。根據目前的臨床資料,當患者除口眼乾的癥狀外,還出現關節肌肉疼痛、乏力以及低熱等全身癥狀時,羥基氯喹是一個合理的治療選擇。
(3)其他免疫抑製劑和免疫調節劑:對合併有重要臟器損害者,宜在應用糖皮質激素的同時加用免疫抑製劑,常用的免疫抑製劑包括甲氨蝶呤0.2mg~0.3mg/(kg.w),硫唑嘌呤1mg~2mg/(kg.d),環孢黴素 2.5mg~5mg/(kg.d),環磷醯胺1mg~2mg/(kg.d)或0.5g~1g/(m2.4w),其中環磷醯胺最常用。對於出現神經系統受累或血小板減少的患者可用靜脈用大劑量免疫球蛋白(IVIG) 0.4g/(kg.d),連用3~5天,需要時可以重複使用。如果出現由pSS導致的中樞神經系統病變,應該採用大劑量糖皮質激素靜脈衝擊治療,同時應用環磷醯胺。對於合併原發性膽汁性肝硬化的患者應使用熊去氧膽酸治療。
除上述治療外,局部用環孢素乳化劑滴眼和口腔含服小劑量干擾素,口乾和眼干癥狀均有緩解,而沒有出現明顯的不良反應,目前國內尚未得到應用,需要進一步研究。
飲食
宜吃清淡、多汁、多維生素的新鮮瓜果蔬菜,應避免飲酒,吸煙,避免進食過咸,過酸、辛辣、刺激性食物。但乾燥綜合征患者一般病程較長,忌口不宜太嚴格,否則會影響營養的吸收,對病情不利。
眼睛護理
乾燥綜合征患者淚腺分泌減少,容易引起眼睛乾澀,嚴重者可發生感染及角膜潰瘍穿孔。患者應及可用人工淚液滴眼以緩解眼干癥狀,減輕角膜損傷和不適,減少感染機會。同時可使用加濕器來改善環境濕度,減少眼部不適。一旦出現角膜潰瘍,應及早到眼科做相應治療。
呼吸道護理
乾燥綜合征患者呼吸道粘膜乾燥,可引起乾咳等癥狀。宜將室內濕度控制在50%~60%,溫度保持在18~21℃,同時應預防肺部感染。對於痰液黏稠,難以咳出的病人應到醫院就診,可使用藥物(易維適,沐舒坦等),如果發生感染應積極控制感染。
總之,乾燥綜合征是一種全身性疾病,學會以上一些日常自我護理可以減少疾病困擾,提高您的生活質量。保持良好心態,愉快心情,定期複查,聽從醫囑,積極改善癥狀,控制和延緩臟器受累是對付乾燥綜合征的重要原則。[1-2]

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