乳頭溢液

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更新時間: 2013-07-12

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乳頭溢液(nipple discharge)是乳腺疾病的常見癥狀可分為生理性溢液及病理性溢液。生理性溢液是指妊娠和哺乳期的泌乳現象,口服避孕藥或鎮靜葯引起的雙側乳頭溢液及絕經後婦女單側或雙側少量溢液等。病理性溢液是指非生理情況下,與妊娠哺乳無關的一側或雙側來自一個或多個導管的自然溢液,間斷性、持續性從數月到數年者乳頭溢液主要是指病理性溢液。

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1病因病理

2注意事項

3發病機制

乳頭溢液乳頭溢液是不同性質的異常分泌液體由乳腺導管排出。其病變均發生在或累及乳腺管,系真性乳頭溢液造成乳頭溢液的基本病理變化為乳腺的大導管系統受到不同病變的侵犯,而產生炎症、糜爛出血等現象,或者惡性腫瘤侵犯大導管而產生上述的病理改變。
⒈臨床分型 根據發病機制,真性乳頭溢液分為2型:
⑴乳腺導管內型:包括原發於乳腺導管上皮的新生物導管乳頭狀瘤、導管擴張症、囊性增生性疾病等。
⑵乳腺導管外型:包括乳腺的化膿性炎症、結核、腫瘤等導管以外的病變,累及或侵犯導管而使分泌物由乳頭溢出。產生乳頭溢液的導管系統原發疾患的發病率繼發損害為多這是因為臨床上導管外型的疾患能引起乳頭溢液的較導管內型多的緣故而導管內型病變多為良性導管外型病變能引起乳頭溢液,惡性良性之比基本相等。
⒉乳頭溢液性質 乳頭溢液溢出的部位和性狀對推斷疾病的性質具有重要臨床意義。根據乳頭溢液的肉眼觀察可分為以下7種類型。
⑴乳樣液:溢液顏色似去脂乳汁。常見於閉經-溢乳綜合征(乳溢症)、垂體前葉功能亢進綜合征,或口服避孕藥后因垂體被抑制泌乳素釋放過多所致,部分乳腺增生症病人也可出現此時常為兩側多管溢液,自動性流出。
⑵粉刺樣溢液:多由乳腺導管擴張症引起,病人多有先天性乳頭凹陷,乳頭有脂質粉刺樣帶有臭味的分泌物溢出。此種溢液黏稠多種顏色混雜,自動外溢。通常也是雙側多管患者常伴有灼熱、腫脹、瘙癢,還可見於更年期或中青年婦女性腺功能低下者。
⑶水樣液:溢液稀薄如水樣多由導管內乳頭狀瘤、乳腺囊性增生病及乳腺癌等疾病引起近來有人認為水樣溢液大約50%可能為癌
⑷膿性液:溢液似膿汁,常見於產後急性乳腺炎乳腺膿腫。
⑸漿液性液:呈淺黃色大部分病例為乳頭下部的導管內乳頭狀瘤引起,亦可見於乳腺囊性增生病、乳腺導管擴張症及乳腺癌。
⑹血性液或漿液血性液:血性液呈紅色、漿液血性呈粉紅色。血性溢液以導管內乳頭狀瘤較為多見,若50歲以上病人單側乳頭血性溢液,常提示可能為導管內乳頭狀癌,應高度重視(圖1)。漿液血性既可由導管內乳頭狀瘤、乳腺囊性增生引起也可由導管內乳頭狀癌所引起。
⑺淡綠色溢液:分泌物為淺色較淡的綠色液體,較少見。常見於乳腺囊性增生症(圖2)。

4臨床表現

⒈乳腺導管擴張症 乳腺導管擴張症又稱「漿細胞性乳腺炎」,常因乳頭內陷或乳腺上皮細胞脫落,以及大量含脂質的分泌物淤積阻塞導管,以致分泌物排泄不暢,管內壓力不斷增高而引起導管擴張。其臨床特點為:①好發於40~60歲非哺乳期或絕經期婦女,多有哺乳障礙史,病因以一側常見。②乳頭溢液為早期首發癥狀,常為多個導管溢液,呈棕黃色或灰白色稠厚物。③常觸及乳暈區腫塊直徑多小於3cm以內,邊緣規整。早期常與皮膚粘連。同側腋窩淋巴結不腫大④選擇性乳腺導管造影顯示擴張導管的部位、範圍和程度。⑤乳頭溢液及腫物針吸細胞學檢查可見大量導管上皮、泡沫細胞、漿細胞淋巴細胞、細胞殘核及壞死物。
⒉導管內乳頭狀瘤 多見於40~50歲的中年人瘤體多位於乳暈下方較大的輸乳管內。可單發亦可同時累及數支大導管。腫瘤為多數細小分支的乳頭狀新生物構成,外型似小楊梅,有蒂且與受累的擴張導管壁相連。其主要臨床表現:①乳頭間歇性自然排出陳舊性血水,少數為棕黃色或黃色漿液。②約1/3病人在乳暈區可捫及腫塊,呈圓形、質軟、光滑活動,直徑小於1cm。③選擇性乳腺導管造影顯示1~2級導管內有沙粒大小的圓形或橢圓形充盈缺損,近端導管擴張,管腔無完全中斷。④溢液細胞學和腫物針吸細胞學檢查可見腫瘤細胞。
⒊乳腺囊性增生病 本病較為常見,據文獻報道其發病率約為育齡期婦女的50%左右。因有部分病例可發展為癌故有人稱為癌前病變。病變主要累及小導管及腺胞,也可累及大中導管。其臨床特點是:①與月經周期有關的乳腺疼痛,有時乳腺有隱痛、刺痛。②兩乳內可捫及單一或多個囊性腫塊或區段性顆粒結節③少數有乳頭溢液呈漿液性漿液血性、血性。④鉬靶X線攝影,顯示乳內有棉花狀或毛玻璃狀,邊界模糊不清的密度增高影。若有囊腫形成時可見圓形、透亮陰影。⑤近紅外線乳腺掃描,顯示點狀、片狀灰影,血管增粗、增多。⑥B超顯示增生部位不均勻低回聲區及無回聲囊腫。
⒋導管內乳頭狀癌 多見於老年多產婦女,是乳腺癌的一種特殊類型,平均發病年齡為56歲。其臨床特點:①發病緩慢,病史長,一般病程5年以上;②乳暈區腫塊質硬,常與皮膚粘連;③約1/4病人有血性乳頭溢液,常為單管溢液;④選擇性乳腺導管造影檢查,顯示近端導管擴張管壁有凹凸不平的充盈缺損,管壁梗阻完全中斷;⑤溢液細胞學檢查可見癌細胞;⑥近紅外線乳腺掃描檢查,可見腫塊灰影及異常血管。
⒈病因診斷 對乳頭溢液病人進行病因診斷時,除詳細了解病史及體格檢查外,還需仔細觀察溢液類型及是單管溢液還是多管溢液此外還應進行有關輔助檢查,以幫助診斷。
⒉溢液量的評估 除妊娠期、哺乳期乳汁正常分泌外,其他乳頭溢液都屬病理性溢液。溢液量的評估可分為5個等級。
+++:不用擠壓,自然流出。
++:輕壓時,絲狀噴出
+:強壓時流出2~3滴
±:強壓時勉強可見。
-:壓迫亦不見溢液。
治療后評估乳頭溢液量亦可作為治療效果的評價參考。

6鑒別診斷

乳頭溢液是許多乳腺疾病的共有癥狀,在臨床上要做到鑒別診斷,必須詳細詢問病史,進行體格檢查及各種輔助檢查,仔細觀察溢液性質,進行綜合對比分析,才能對常見溢液疾病進行診斷及鑒別診斷。
具有乳頭溢液的主要疾病有乳腺導管擴張症、乳腺囊性增生症、乳腺導管內乳頭狀瘤和導管內乳頭狀癌,其鑒別要點如下:
⒈乳腺導管擴張症與導管內乳頭狀瘤的鑒別 後者只累及1支導管,指壓乳暈區附近結節或病變導管,可見血性分泌物溢出。選擇性乳腺導管造影,顯示單發或多發砂粒大小的圓形或橢圓形充盈缺損近端導管擴張。乳腺導管擴張症常累及多支導管溢液多為棕黃色或灰白色黏稠物。選擇性乳腺導管造影,乳暈下大導管顯著擴張、迂曲或呈囊性變。
⒉乳腺導管擴張症膿腫期與急性乳腺炎鑒別 後者多見於產後哺乳期,未滿月的初產婦女,病變範圍較廣泛,不僅限於乳暈區,乳頭有膿性溢液改變。
⒊乳腺導管擴張症與導管內乳頭狀癌的鑒別 後者多見於中老年婦女,起病緩慢,乳頭常有血性溢液。乳內外上或內上象限可觸及無痛性腫塊,隨病情發展,腫塊可與皮膚粘連,融成團塊。鉬靶X線攝影可見腫塊陰影及鈣化影導管造影可見導管阻塞中斷,管腔充盈缺損,管壁破壞。近紅外線乳腺掃描見腫塊灰影及異常血管。溢液及腫塊針吸細胞學檢查,可找到癌細胞。乳腺導管擴張症則以中年人多見溢液為淺黃色或灰白色黏稠物,腫塊常常位於乳暈區,早期可有觸痛,腋淋巴結早期不腫大。若腫大,質軟,可隨著炎症消退而消失導管造影見擴張的導管,管壁光滑。近紅外線乳腺掃描,可見淺灰影,血管相正常溢液及腫物針吸細胞學檢查,可找到導管上皮、泡沫細胞、漿細胞、淋巴細胞等。
⒋乳腺導管擴張症與乳腺囊性增生病的鑒別 後者乳頭溢液為水樣或淡黃色,乳痛與月經周期有關,經前加重,經后減輕或消失。兩側乳內可觸及散在的多個大小不一的結節,伴觸痛。
⒌乳腺導管內乳頭狀瘤與導管內乳頭狀癌鑒別 兩病在臨床上不易鑒別,尤其是管內乳頭狀癌的早期階段,更不易識別後者病程較長,發展緩慢,年齡大於50歲。乳內腫塊直徑較大,可達5~8cm,質硬。溢液細胞學檢查可找到癌細胞。溢液癌胚抗原(CEA)檢測陽性者常診斷為癌。若僅乳頭溢液而無腫塊者,則癌的可能性要小一些。選擇性乳管造影兩者有明顯不同必要時在病變組織處,切取活檢最後確診。

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