乳腺癌根治術

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更新時間: 2013-08-29

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乳癌根治術是針對乳癌患者採取的常見的外科治療手段,也是乳癌患者首選的治療方案。根治術的範圍是將整個患病的乳腺連同癌瘤周圍5cm寬的皮膚、乳腺周圍脂肪組織、胸大小肌和其筋膜以及腋窩、鎖骨下所有脂肪組織和淋巴結整塊切除。

切口
乳腺癌根治術無論豎切口、橫切口還是斜切口,裡面的操作是差不多的,只有依靠切口作為解剖標誌的醫生會轉向。但是,不同的切口對皮瓣的鬆緊要求不太一樣,縫合后張力最高點的位置也稍有不同,因此切口的弧度會有差別。
縫合時皮瓣的鬆緊實際上是切口決定的,許多醫生採用術前掐起腫瘤兩側皮瓣對合,來判斷切除的寬度,但是經常會出現切除過多,皮瓣張力高的情況。說明這種方法並不十分可靠。為什麼明明術前感覺挺好,且完就不夠了哪?第一、僅僅掐住中心,以為中間夠了兩邊就沒問題,實際上中間夠了是使用了兩邊皮膚的擴展潛力,當兩邊皮膚自己也需要擴展縫合時,無力支援中間,它就不夠了。第二、僅僅兩指能夠對合是不夠的,中間的組織厚度要減去,緊貼在胸壁上比蓋在胸壁上需要更多的皮膚。第三、縫合本身也要用掉一些寬度。第四、與感覺不同,瘦人的皮膚潛力比胖人小,可能與皮瓣切除的組織更少、保留的層次更多有關。第五、由於梭形切口兩側弧度並不對稱,你掐得正好的兩點,不一定就會縫在一起。
怎樣才能更準確一點哪?
積累經驗當然是個辦法,但是現在怎麼辦?可以試一試這個辦法。
畫好切口后,經切口兩端、乳頭、腫塊另加一條中間線並向兩端延長。將雙手的手指分別壓在切口線一側,向內推。如果切口線可被整體推過中間線,就算合格。如果不到並且受腫塊影響切口不能繼續向內,可適當調整切口弧度,然後分別將外側切口線下部向內推,內側上部向外推,可同時過線也可。
微創小切口不推薦使用。
遊離皮瓣
有戰友對此進行了專題討論,我簡單說幾個於術式演變有關的故事,希望能夠從中發現一些道理。
很久以前,乳癌皮瓣比較厚,有時是緊貼乳腺腺體表面遊離。那時,電刀質量不高,應用也不廣泛,大家都使用手術刀遊離皮瓣,技術要求不高,層次較清楚,止血也不難,相當於一個單純乳腺切除加腋窩清掃。
後來發現皮下淋巴管可以被腫瘤直接或間接侵犯,皮瓣變薄。對刀功要求很高,既要在血戰中找到合理的層次,還要完美的保持這一層次,不僅對主刀,也對助手提出了更高的要求,對出血也只能先壓后止了,出血量較大。此時,電刀由輔助止血工具漸漸變成了遊離皮瓣的主角。由於主刀可以即時止血,保持視野清晰,又不用助手幫忙,明顯降低了操作難度,減少了出血,縮短了手術時間。那些被皮瓣遊離擋在門外的醫生由此進入了乳癌根治的大門。我自己也是其中一員。
再後來,又有人說淺淋巴管與深層淋巴管相通,腫瘤細胞也可能侵及,需要划入切除範圍內。於是遊離面又進一步向皮膚靠攏,幾乎達到全厚皮瓣的程度。在這個層次,幾乎都是滲血,而且緊貼皮膚,風光一時的電刀優勢全無。更大的影響是皮瓣壞死。由於切除了皮下血管網,皮瓣早期依靠間隙組織液,後期依靠再生血管,把皮瓣壞死和皮下積液緊密的聯繫在一起。而且這種皮瓣壞死癒合之慢,令人寢食難安。這時已經風光不再的手術刀捲土重來,特別是配合止血水的應用,再次佔據了主導地位。但是,並不是所有人都認可如此菲薄的皮瓣,原先的遊離方式依然被大量使用。遊離皮瓣常見問題
超越邊界
在遊離皮瓣中,超過一點預設的邊界沒有太大問題,但是有些邊界是非常關鍵的解剖標誌,錯過他們不但前路坎坷,而且會增加意外損傷的機會。
上:胸大肌---三角肌間溝。無論以前還是現在,頭靜脈都要保護。
外:背闊肌前緣。胖人容易靠外,瘦人容易靠內。
下:肋弓是標誌,但不是邊界。乳房下內側部的淋巴管,向下達胸骨劍突處,經腹前壁上部,與腹直肌、肝和膈肌的淋巴管叢相交通。
腋窩:有不少人清掃腋窩會掃到上臂。
切斷胸肌
1、皮瓣遊離完成後,如果行根治,需要切斷胸肌止點,顯露腋窩。第一個解剖標誌就是胸大肌外側緣,接近耾骨大結節處邊緣最為清晰,可由此向下解剖胸大肌外緣,進入胸大小肌間隙內。
2、確定劈開胸大肌界限,為了簡化程序,已經不再解剖胸大肌三角肌間溝,而是切除胸大肌胸肋部,保留鎖骨。這樣胸鎖關節與耾骨大結節的連線就是胸大肌劈開線。一般不要先將胸大肌從中間劈開,然後切斷止點,因為胸大肌劈開間隙小,有張力,容易造成胸大肌斷端術后出血。可以先切斷止點下1厘米的腱性部分,然後沿肌纖維方向直視下劈開,仔細止血。為了獲得良好的顯露,常常需要將胸大肌胸骨不上段切斷,注意處理穿支血管。
3、結紮切斷胸肩峰動、靜脈。
4、切斷胸小肌,先遊離胸小肌內側緣,分離胸小肌後方,切開外側緣,直視下切斷止點。
至此,胸肌全部切斷,向下牽拉,顯露腋窩。
腋靜脈
在清掃腋窩中,顯露腋靜脈是最重要的步驟,常用三種方法:
一、向下牽引胸鎖筋膜,用手術刀或解剖剪沿腋靜脈方向(估計)切開胸鎖筋膜,向下解剖顯露腋靜脈前壁。然後以此為界結紮分支血管,清除淋巴脂肪組織。對解剖和操作要求高,容易偏離正確的平面。
二、與一相似,但是僅僅切開胸鎖筋膜,用紗布向下推 腋靜脈前方脂肪組織,顯露腋靜脈。比較簡單易行,但是容易撕斷細小的血管和淋巴管,造成術中視野不清和術后淋巴瘺。
三、先不顯露腋靜脈,沿胸壁向上分離,直達腋頂。可以顯露腋尖淋巴結和其下方的腋靜脈。然後,清除腋尖組淋巴結,沿腋靜脈向下遊離。將清掃和顯露和二為一,自內而外、自上而下順勢完成。對於喜歡結紮腋窩淋巴管的戰友,更為適合。
淋巴結
腋窩是淋巴結清掃的重點,由於術后需要對淋巴結進行分組病理檢查,因此推薦對腋窩淋巴脂肪組織進行整塊清除。同時,為了減少術后淋巴瘺的發生,建議對淋巴管進行結紮或電凝處理。
方法一、自上而下
切開胸鎖筋膜后,從腋動靜脈溝淋巴脂肪組織開始,向下清除,結紮淋巴管(電凝需特別小心)。顯露腋靜脈鞘,如果淋巴結與靜脈鞘關係密切,可以沿血管方向切開靜脈鞘。靠近靜脈主幹結紮向下的血管分支,分離腋尖部淋巴結與血管間隙 ,結紮上行的淋巴管。將淋巴脂肪組織整體下翻至腋靜脈下,結紮下方淋巴管。對於胸背血管神經周圍淋巴脂肪組織,可切開其前方筋膜,將淋巴脂肪組織經血管神經後方外側清除,即可保護血管神經安全,又可同時顯露胸長神經。
方法二、自內而外。
較方法一分離面小,處理淋巴管更清晰。 現在根據病人病情可以採用乳房改良根治術。保留胸大肌和肋骨,肋軟骨,清除皮下脂肪和淋巴結。
術中出血
穿支出血
胸大肌胸骨附著點是穿支出血的多發區,主要原因是一、過度靠近胸骨切斷,致使血管斷端過短,不好處理。二、切斷時過度牽拉胸大肌,致使血管斷端回縮或直接將血管撕斷。三、鉗夾血管過淺、過晚。四、血管切斷後輕率地採用直接電凝,不但無法有效止血,還可將血管外露部分破壞。
正確的方法為切斷胸大肌止點前,先分離胸大肌與胸壁間隙,將胸大肌向前挑起,自上而下電刀切斷,電刀應一層一層地切斷胸大肌纖維,幾乎每一個肋間都會有一根穿支血管,應提前發現鉗夾后切斷。即使不能先發現,也應該在切破血管,尚未切斷時鉗夾,保證能完整鉗夾血管斷端。
腋靜脈及分支出血
常見原因是一、粗暴分離撕裂。二、結紮撕裂。三、剪刀誤傷。四、電刀分離。刺激神經后誤傷。五、沿背闊肌向上遊離過高。
術后出血
術后出現重新切開處理的出血幾乎都是胸大肌劈開部出血,應該術中謹慎處理。
引流
引流管放置應該沒有疑義。需要注意的就是引流管末端不要距腋靜脈太近,也不要位置太靠外。
近幾年我看到越來越多的醫生放置兩條引流,即在胸骨旁另加一條引流。希望可以提高引流效果,特別是對胸大肌斷端出血。
多放一根引流管沒問題,問題是這根引流管的位置正好橫跨張力最高的皮瓣區,對覆蓋在它上面的皮膚形成壓迫,經常出現局部皮膚紅腫,成為術后疼痛的主要原因之一,特別是這根引流管具有一個圓形的頭部時。而它的作用通過引流量可以看出,主要是預防。如果一定要放,建議將皮下部分剪成斜坡半管狀,凹面反扣在胸壁上,應該會好受一點。
縫合
面對30厘米的切口,你有沒有信心完美的縫合,你會不會擔心縫偏或不對稱。我年輕時曾經使用過一種方法,就是牽拉切口兩端,在接近中點處縫一針,然後是中點、中點、中點------。這樣可以把兩側不對稱的切緣差距平均分攤。不知從哪年開始直接從一頭縫到另一頭。如果你有時間,或者你獲得一次縫合乳腺切口的機會並加以珍惜,你應該做全切口的垂直褥式縫合,你會得到非常有效的鍛煉和一個漂亮的縫合切口。
負壓引流
加壓包紮?負壓引流?或兩者結合?
我基本上傾向於單純負壓引流,如果說加壓包紮可以有更好的壓迫止血效果,我寧願術中多花點心思徹底止血。
接好負壓管后,將皮瓣下的液體吸出,使皮下間隙形成有效負壓非常重要。用手擠壓非常不可靠,應該使用紗布卷,滾動壓迫。滾動方向為切口兩側由外滾向切口,切口上由內下滾向外上。抽液完成後,不要忘了用手指在皮瓣上輕輕敲動,不但可以使皮瓣與胸壁之間貼附更為緊密,而且使皮瓣所受張力更均衡的分佈。

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