上消化道出血

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更新時間: 2013-08-28

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消化道出血是臨床常見病,常因發病較急而又診斷不清危及患者生命。消化道出血通常分為上消化道出血與下消化道出血。上消化道出血指出血點位於屈氏韌帶以上的消化道包括食管、胃及十二指腸等部位的出血。國外資料顯示,上消化道出血的患者約佔年均總住院人數的0.1% ,其病死率接近10%。國內目前尚無相關資料。

發病原因
引起上消化道出血的原因通常有食管、胃及十二指腸的潰瘍和黏膜糜爛導致的出血,佔55%~74%;食管胃底靜脈曲張破裂出血,佔5% ~14%;賁門黏膜撕裂(Mallory2Weiss)綜合征,佔2% ~7%;血管病變,佔2%~3%;腫瘤,佔2%~5%。
臨床表現
消化道出血的臨床表現取決於出血病變的性質、部位、失血量與速度,與患者的年齡、心腎功能等全身情況也有關係。急性大量出血多數表現為嘔血;慢性小量出血則以糞便潛血陽性表現;出血部位在空腸曲氏韌帶以上時,臨床表現為嘔血,如出血后血液在胃內瀦留時間較久,因經胃酸作用變成酸性血紅蛋白而呈咖啡色。如出血速度快而出血量又多。嘔血的顏色是鮮紅色。黑糞或柏油樣糞便表示出血部位在上胃腸道,但如十二指腸部位病變的出血速度過快時,在腸道停留時間短,糞便顏色會變成紫紅色。右半結腸出血時,糞便顏色為鮮紅色。在空、迴腸及右半結腸病變引起小量滲血時,也可有黑糞。
上消化道大量出血導致急性周圍循環衰竭。失血量達大,出血不止或治療不及時可引起機體的組織血液灌注減少和細胞缺氧。進而可因缺氧、代謝性酸中毒和代謝產物的蓄積,造成周圍血管擴張,毛細血管廣泛受損,以致大量體液淤滯於腹腔骨臟與周圍組織,使有效血容量銳減,嚴重地影響心、腦、腎的血液供應,終於形成不可逆轉的休克,導致死亡。在出血周圍循環衰竭發展過程中,臨床上可出現頭昏、心悸、噁心、口渴、黑朦或暈厥;皮膚由於血管收縮和血液灌注不足而呈灰白、濕冷;按壓甲床后呈現蒼白,且經久不見恢復。靜脈充盈差,體表靜脈往往癟陷。病人感到疲乏無力,進一步可出現精神萎靡、煩躁不安,甚至反應遲鈍、意識模糊。老年人器官儲備功能低下,加之老年人常有腦動脈硬化、高血壓病、冠心病、慢性支氣管等老年基礎病,雖出血量不大,也引起多器官功能衰竭,增加了死亡危險因素。
診斷鑒別
(一)上消化道大量出血的早期識別
若上消化道出血引起的急性周圍循環衰竭徵象的出現先於嘔血和黑糞,就必須與中毒性休克、過敏性休克、心源性休克或急性出血壞死性胰腺炎,以及子宮異位妊娠破裂、自發性或創傷性脾破裂、動脈瘤破裂等其他病因引起的出血性休克相鑒別。有時尚須進行上消化道內鏡檢查和直腸指檢,藉以發現尚未嘔出或便出的血液,而使診斷得到及早確立。
消化道出血檢測
上消化道出血引起的嘔血和黑糞首先應與由於鼻衄、拔牙或扁桃體切除而咽下血液所致者加以區別。也需與肺結核、支氣管擴張、支氣管肺癌、二尖瓣狹窄所致的咯血相區別。此外,口服禽畜血液、骨炭、鉍劑和某些中藥也可引起糞便發黑,有時需與上消化道出血引起的黑糞鑒別。
(二)出血量的估計
上消化道出血量達到約20ml時,糞便隱血試驗可呈現陽性反應。當出血量達50~70ml以上,可表現為黑糞。嚴重性出血指3小時內需輸箅1500ml才能糾正其休克。嚴重性出血性質又可分為大量出血(massive bleeding)即指每小時需輸血300ml才能穩定其血壓者;最大量出血(major hemorrhage)即指經輸血1000ml后血紅蛋白仍下降到10g/dl以下者。持續性出血指在24小時之內的2次胃鏡所見均為活動性出血,出血持續在60小時以上,需輸箅3000ml才能穩定循環者。再發性出血指2次出血的時間距離至少在1~7天。如果出血量不超過400ml,由於輕度的血容量減少可很快被組織過500ml,失血又較快時,患者可有頭昏、乏力、心動過速和血壓偏低等表現,隨出血量增加,癥狀更加顯著,甚至引起出血性休克。
對於上消化道出血量的估計,主要根據血容量減少所致周圍循環衰竭的臨床表現,特別是對血壓、脈搏的動態觀察。根據病人的血紅細胞計數,血紅蛋白及血細胞壓積測定,也可估計失血的程度。
(三)出血的病因和部位的診斷
1.病史與體征消化性潰瘍患者80%~90%都有長期規律性上腹疼痛史,並在飲食不當、精神疲勞等誘因下併發出血,出血后疼痛減輕,急診或早期胃內鏡檢查即可發現潰瘍出血灶。嘔出大量鮮紅色血而有慢性肝炎、血吸蟲病等病史,伴有肝掌、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張、脾大、腹水等體征時,以門脈高壓食管靜脈曲張破裂出血為最大可能。45歲以上慢性持續性糞便匿血試驗陽性,伴有缺鐵性貧血者應考慮胃癌或食管裂孔疝。有服用消炎止痛或腎上腺皮質激素類藥物史或嚴重創傷、手術、敗血症時,其出血以應激性潰瘍和急性胃粘膜病變為可能。50歲以上原因不明的腸梗阻及便血,應考慮結腸腫瘤。60歲以上有冠心、心房顫動病史的腹痛及便血者,缺血性腸病可能大。突然腹痛,休克,便血者要立即想到動脈瘤破裂。黃疸,發熱及腹痛者伴消化道出血時,膽道源性出血不能除外,常見於膽管結石或膽管蛔蟲症。
2.特殊診斷方法近年來道出血的臨床研究有了很大的進展,除沿用傳統方法一-X線鋇餐或久灌檢查之外,內鏡檢查已普遍應用,在診斷基礎上又發展了血治療。
(1)X線鋇劑檢查:僅適用於出血已停止和病情穩定的患者,其對急性消化道出血病因診斷的陽性率不高。
(2)內鏡檢查
(3)血管造影
(4)放射性核素顯像:近年應用放射性核素顯像檢查法來發現活動性出血的部位,其方法是靜脈注射99m鍀膠體後作腹部掃描,以探測標記物從血管外溢的證據,可直到初步的定向作用。
急救措施
人們在日常生活中應掌握一些基本的急救知識,下面這幾條一定要記住。
如果大量出血又未能及時送到醫院,則應立即安慰病人靜卧,消除其緊張情緒,注意給病人保暖,讓其保持側卧、取頭低腳高位,可在腳部墊枕頭,與床面成30度角,這樣有利於下肢血液迴流至心臟,首先保證大腦的血供。嘔血時,病人的頭要偏向一側,以免血液吸入氣管引起窒息。
病人的嘔吐物或糞便要暫時保留,粗略估計其總量,並留取部分標本待就醫時化驗。
少搬動病人,更不能讓病人走動,同時嚴密觀察病人的意識、呼吸、脈搏,並快速通知急救中心。
吐血時,最好讓病人漱口,並用冷水袋冷敷心窩處。此時不能飲水,可含化冰塊。
這些基本的急救措施加之急救醫生的科學救治,一定能最大限度地挽救病人的生命。最後,還要提醒肝病患者,尤其是肝硬化患者一定要定期複查,必要時應進行內鏡診斷,預防消化道出血的發生,並嚴格按照醫生的提示科學治療和保養。
疾病治療
補充血容量
當血紅蛋白低於9g/dl,收縮血壓低於12kPa(90mmHg)時,應立即輸入足夠量的全血。對肝硬化站靜脈高壓的患者要提防因輸血而增加門靜脈壓力激發再出血的可能性。要避免輸血、輸液量過多而引起急性肺水腫或誘發再次出血。
手術處理
1.食管胃底靜脈曲張出血採取非手術治療如輸血、藥物止血、三腔管、硬化劑及栓塞仍不能控制出血者,應作緊急靜脈曲張結紮術,此種方法雖有止血效果,但複發出血率較高。如能同時作脾腎靜脈分流手術可減少複發率。其他手術如門奇靜脈斷流術、H形腸系膜上靜脈下腔靜脈分流術、脾腔靜脈分流術等也在臨床應用中。擇期門腔分流術的手術死亡率低,有預防性意義。由嚴重肝硬化引起者亦可考慮肝移植術。
2.潰瘍病出血當上消化道持續出血超過48小時仍不能停止;24小時內輸血1500ml仍不能糾正血容量、血壓不穩定;保守治療期間發生再出血者;內鏡下發現有動脈活動出血等情況,死亡率高達30%,應儘早外科手術。
3.腸系膜上動脈血栓形成或動脈栓塞常發生在有動脈粥樣硬化的中老年人,突然腹痛與便血,引起廣泛腸壞死的死亡率高達90%,必需手術切除壞死的腸組織。
疾病預防
那麼消化道出血的預防有哪些方法呢? 
1. 應在醫生指導下積極治療原發病,如消化性潰瘍及肝硬化等。
2. 生活要有規律。飲食要定時有節,切忌暴飲暴食,忌酒忌煙,不要飲用濃茶和咖啡。
3. 注意藥物的使用,應盡量少用或不用對胃有刺激性的藥物,如必需使用時,應加用保持胃粘膜藥物。
4. 要定期體檢,以期發現早期病變,及時治療,在出現頭昏等貧血癥狀時,應儘早上醫院檢查。

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